Horaro Citaĵo hejmo » Horaro Citaĵo Kontaktu nin Petu an nomumo LinkedInĈi tiu kampo estas por kontrolada celoj kaj devus esti lasita senŝanĝa.Pacienta TipoMi estas...(Bezonata) Nova Paciento - neniam vidita ĉi tie Revenanta Paciento - establita sed ne vidita dum pli ol 6 monatoj Aktiva Paciento - nuntempe prizorgata / vidita dum la lastaj 6 monatoj Pri viPacienta Nomo(Bezonata) Unua Lasta Naskiĝdato(Bezonata) Laŭleĝa Sekso(Bezonata) ino masklo Intersekso Preferas ne diri preferata nomoPronomojPoŝtelefono(Bezonata)retpoŝto(Bezonata) Adreso(Bezonata) Strato Adreso Adreso Linio 2 Urbo AlabamoalaskaUsona SamooarizonaArkansasocaliforniacoloradoKonektikutodelawareDistrikto de ColumbiaFloridoKartvelioGvamoHavajoIdahoIlinojsoIndianaoIovaokansasKentukioLuizianoMajnoMarilandoMasaĉusecoMiĉiganoMinesotoMisisipioMisurioMontanoNebraskoNeĝadoNov-HampŝiroNov-ĴerzejoNov-MeksikoNovjorkoNorda KarolinoNorda DakotoNord-MarianojOhioOklahomooregonPensilvanioPorto-RikoRhode IslandSuda KarolinoSuda DakotoTenesioTeksasoUtahoVirgaj InsulojVermontovirginiaVaŝingtonoOkcidenta VirginioViskonsinoVajomingoArmitaj Fortoj AmerikoArmitaj Fortoj EŭropoArmitaj Fortoj Pacifikoj Ŝtato Poŝtkodo Ĉefa lingvo(Bezonata)Elektu unuAnglahispanaportugalaitalaĉinakoreanhindialiajĈu interpretisto bezonata?(Bezonata) Jes Ne Kiel vi aŭdis pri ni?(Bezonata)Elektu unugoogleretpaĝaroamikoKuracista plusendoasekurosociaj rimedojokazaĵoaliajNomo de amiko(Bezonata)Bonvolu specifi(Bezonata)Kio Vin Alportas?Kialoj de ĉi tiu vizito(Bezonata) Dolortraktado (PRP, artikaj, epiduraj injektoj) Injektoj en ellasilpunktojn / artikojn Sporta Medicino Sporta Kiropraktiko Fizika Terapio Terapio Ocupacional akupunkturo Piedo kaj Maleolo / Podologio Spino kaj Ortopedia Prizorgo Mana Kirurgio Vejno / Vaskula Prizorgo Atletika Resaniĝo / Vundopreventado Regenera Medicino (Stamĉeloj, BMAC, Premondo/EPAT, Peptidoj) NAD+ Terapio Kunordigo de Antaŭoperacia / Postoperacia Prizorgo Neŭrologio / Nervotestado (EMG) Reŭmatologio / Aŭtoimuna Prizorgo Bildigo (rentgena foto, diagnoza ultrasono) MRI-Revizio Laboratorio / Sangoanalizo (Preventaj, Hormonaj, Aŭtoimunaj paneloj) Hormona Anstataŭiga Terapio (HRT) - Testosterono, Menopaŭzo, Peptidoj Medicina Pezperdo (GLP-1, Semaglutido, Tirzepatido) IV Vitamina Terapio Bonfarto / Svelta Muskola Gajno Alergio kaj Imunologio (media, manĝaĵtestado, SLIT) Primara Sanservo - nova ĝenerala kuracisto / malsanvizito / kronika administrado Ĉiujara Plenkreskula Fizika Kuracado Oficulo / Konsierĝa Fizika Ekzameno pri Sporta / Atleta Preteco (permeso kaj agado) Kardiopulma / Kapitano Buscio Fizika Ekzameno Studo pri Dormo / Sano en Dormo Pulma / PFT (Spirado kaj Pulma Funkcio) Konsierĝanto / Membreca Medicino Telemedicino / Virtuala Vizito Dua Opinia Konsulto Laborista Kompenso / Aŭtotraŭmo (PIP) Aliaj (bonvolu priskribi) Malkolorigitaj ungoj (flavaj, brunaj aŭ blankaj) Dikiĝintaj, fragilaj aŭ diseriĝantaj piedungoj Jukado, brulado aŭ pikado inter la piedfingroj aŭ sur la plando Alia kialo por vizito(Bezonata)Ĉu iu el ĉi tiuj validas por vi?(Bezonata) Kronika artika doloro daŭranta pli ol 3 semajnojn Doloro post lastatempa vundo Limigita gamo de moviĝo Ŝvelaĵo aŭ inflamo Ripetiĝantaj tordiĝoj aŭ malforteco Historio de artrito, tendonito, aŭ bursito Kronika laceco Neklarigita pezpliiĝo Hormonaj aŭ menopaŭzaj simptomoj Ripetiĝantaj kapdoloroj aŭ migrenoj Aŭtoimunaj simptomoj (ekzemoj, levitaj laboratorioj, ktp.) Neniu el la supraj Doloro, Muskoloskeleta, kaj ResaniĝoĈu vi nuntempe spertas iun el la jenaj?(Bezonata) kolo doloro Malalta malantaŭa doloro Meza Dorsdoloro hip Doloro Knabino Doloro Ŝuldoloro Kubuta Doloro Pojno/Mano Doloro Piedo/Maleolo Doloro Iskiatalgio / Radianta Doloro Muskolaj Spasmoj aŭ Streĉeco Malforteco, Sensentemo, aŭ Pikado Kapdoloroj aŭ Migrenoj Artika Rigideco aŭ Artrito Brako kruro Pelva/SI-artiko Mi ne spertas doloron aŭ malkomforton Neniu / Ne aplikebla Primara areo de doloro(Bezonata)Kiom severa estas via doloro hodiaŭ?(Bezonata) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = neniu, 10 = plej malbonaDiru al ni pli pri via doloro aŭ simptomojKomenco, pli bona/malbona, antaŭa traktado, sensentemo/pikado/malstabilecoĈu iu bildigo estis farita?(Bezonata) X-radioj MRI ultrasonido neniu Alŝuti bildigan raportonAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Antaŭaj epiduraloj, injektoj aŭ kirurgioj?(Bezonata) Jes Ne Primara Sanservo / MalsanvizitoĈu vi nuntempe havas ĝeneralan kuraciston?(Bezonata) Jes Ne Se jes - ŝanĝi aŭ serĉi duan opinion? Kial?Kiam estis via lasta fizika ekzameno?Kiam estis via lasta plena sangoanalizo?3 ĉefaj zorgoj, kiujn vi volas traktiSimptomoj de malsanvizito(Bezonata) tuso Gorĝdoloron febro Korpo doloroj GI Sinuso orelon UTI Rash aliaj neniu Kronikaj malsanoj, kiujn vi administras(Bezonata) Alta sangopremo diabeto tiroido kolesterolo aliaj neniu Detaloj pri malsanvizitoTagoj de simptomoj, plej alta temperaturo, konata eksponiĝo, kion vi prenis, kaj ajnaj kronikaj malsanoj, kiuj povus plimalbonigi simptomojnHormono / HRTSimptomoj, kiujn vi spertas(Bezonata) Malalta energio Malalta libido Cerbo nebulo Pezo gajno humoro dormo Varma flashes ED Neregula ciklo Menopaŭzo neniu Ĉu vi nuntempe uzas hormonan anstataŭigan terapion, testosteronon aŭ peptidojn?(Bezonata) Jes Ne Hormonaj sangoanalizoj en la lastaj 12 monatoj?(Bezonata) Jes Ne Alŝutu hormonan sangoteston se haveblaAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Provante gravediĝi?(Bezonata) Jes Ne Ne aplikebla Historio de kontraŭindikoj(Bezonata) Coagoj Problemoj pri prostato Kancero de mamo Hepato malsano neniu Medicina PezoperdoNuna alteco / pezo / cela pezoNuntempe uzante GLP-1?(Bezonata) Jes Ne Antaŭa uzo de GLP-1?(Bezonata) Jes Ne Kion vi provis antaŭe?(Bezonata) Dietaj programoj kirurgio Medioj neniu Rilata historio(Bezonata) Pancreatitis Malsovaĝa malsano Tiroida C-ĉela tumoro VIROJ2 Manĝo-malordo neniu IV TerapioCelo de ĉi tiu IV(Bezonata)Elektu unuenergioHidrataciónImuna subtenoretrovoMigrena subtenoNAD +aliajĈu vi antaŭe ricevis intravejnan injekton ĉi tie aŭ aliloke?(Bezonata) Jes Ne Historio postulanta flegistan revizion(Bezonata) Reno malsano Kora fiasko G6PD-manko neniu Alergio / SLITEĉ se alergioflegado ne estis via ĉefa kialo - ĉu iu el ĉi tiuj validas?(Bezonata) Sneezing Kongesto Okuloj okuloj Hijoj GI astmo Historio de anafilakso neniu Laŭsezona, tutjara, aŭ manĝaĵrilata?(Bezonata) Sezona Dum la tuta jaro Nutraĵrilata Ne aplikebla Ĉu testita antaŭe?(Bezonata) Haŭta piko sango Nek Alŝutu antaŭajn alergiajn rezultojn se haveblajAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Ĉu vi nuntempe uzas antihistaminojn, steroidojn aŭ biologiaĵojn?Historio de anafilakso aŭ uzo de adrenalino?(Bezonata) Jes Ne Dorma SanoDormo-rilataj simptomoj(Bezonata) Malfacileco faligi aŭ dormi Vekiĝi nerefreŝigita malgraŭ plena nokta dormo Troe laca aŭ dormema dum la tago Facile endormiĝas dum trankvilaj aktivecoj (televido, legado, veturado per aŭto) Ronkas laŭte / oni diris al mi, ke mi ĉesas spiri dum dormo Vekiĝi kun kapdoloroj aŭ seka/doloranta gorĝo Sentrankvilaj kruroj aŭ piedbato dum dormo Neniu el la supraj Ĉu iu el la jenaj validas?(Bezonata) Traktata pro alta sangopremo aŭ diabeto Dirita al obeza aŭ riska Grincu dentojn nokte Antaŭa diagnozo de dormmalsano Antaŭa dormstudo Portu aparaton por dormapneo neniu Kiom multe la dormkvalito influas vian ĉiutagan vivon?(Bezonata) Signife Iom Minimume Ne influante Ĉu via partnero rimarkis, ke vi ĉesis spiri?(Bezonata) Jes Ne Ne certas Detaloj pri antaŭaj studoj pri dormoĈu vi nuntempe uzas CPAP / BiPAP / buŝan aparaton?Vejna Sano kaj CirkuladoĈu vi spertas iujn el la jenaj simptomoj en la kruroj?(Bezonata) Pezeco aŭ laceco en la kruroj (precipe ĉe la fino de la tago) Doloro, pulsado, aŭ kramfoj en la kruroj Ŝvelado en maleoloj, piedoj aŭ bovidoj Varikaj vejnoj (ŝvelaj, torditaj) Araneo vejnoj Brulado, jukado aŭ pikado en la kruroj Sentrankvilaj kruroj aŭ kruraj krampoj nokte Streĉeco, premo aŭ sensentemo en la kruroj Haŭta miskolorigo proksime de la maleoloj Haŭta dikiĝo aŭ sekeco en la malsupraj kruroj Malrapide resaniĝantaj vundoj aŭ ulceretoj sur kruroj/maleoloj Mi ne spertas simptomojn en la kruroj Neniu / Ne aplikebla Kiam la simptomoj en la kruroj plimalboniĝas?(Bezonata) staranta Sidante Fino de la tago Nokte Dum aŭ post ekzercado Plibonigu kun alteco N / A Ĉu iu el la jenaj validas?(Bezonata) Familia historio de vejnomalsano Laboro staranta aŭ sidanta Historio de gravedeco Antaŭa krura vundo, kirurgio, aŭ embolo Tropezo aŭ lastatempa kresko de pezo Historio de ŝvelaĵo de kruroj Diris, ke mi havas cirkuladajn problemojn neniu Kiom multe simptomoj en la kruroj influas la ĉiutagan vivon?(Bezonata) Milda moderigita Severa Ne aplikebla Antaŭa vejna proceduro(Bezonata) Skleroterapio Ablacio Vejno-senigo neniu DVT aŭ PE-historioNuntempe uzante sangodiluilojn?(Bezonata) eliquis xarelto Coumadin Aspirino aliaj neniu Korpa EkzamenoKialo por la fizika(Bezonata)Elektu unuĈiujara Plenkreskula Fizika KuracadoOficulo / Konsierĝa FizikaEkzameno pri Sporta / Atleta PretecoKardiopulma / Kapitano Buscio Fizika EkzamenoKonsierĝanto / Membreca MedicinoaliajLasta fizika dato kaj provizantoSpecifaj zorgoj pri ĉi tiu fizikaFizikaj aldonaĵoj interesataj pri(Bezonata) Korpa konsisto (SECA) Mikronutraĵa panelo Hormona panelo neniu MRI-RevizioKorpoparto bildigitaMR-instalaĵoĈu alia provizanto reviziis ĝin? Kiu?Demandoj, kiujn vi volas respondiDato de MRI Alŝuti MRI-raportonAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Alŝutu bildojn / diskoinformojn se haveblajAntaŭoperacia / PostoperaciaKiun kirurgion?KirurgoDato de kirurgio Antaŭoperacia klarigo aŭ postoperacia sekvado?(Bezonata) Antaŭoperacia Postoperacia Ne aplikebla Kiun semajnon post la operacio vi estas?(Bezonata)Alŝutu operacian raporton aŭ kirurgajn notojn se haveblajAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Laborista Kompenso / Aŭtotraŭmo (PIP)Dato de vundo tipo KVA Glitu kaj falu laborejo aliaj N / A Aserta Numero / Nomo de Agordanto / Telefono de AgordantoVunditaj korpopartoj kolon reen ŝultro genuo Piedo-Maleolo kapon multoblaj aliaj neniu Ĉu vi estis vidita aliloke pro ĉi tiu vundo? Instalaĵo + provizantoAlŝutu polican/akcidentan raporton, MRI-on, aŭ antaŭajn dokumentojnAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Fakturanta detalojAviad-kompanio, reguliganto, aserto-numero, telefono, dato de vundo, informoj pri advokatomedicina HistorioAlergioj kaj reagoj al medikamentoj(Bezonata)Aktualaj receptoj, senreceptaj medikamentoj, suplementoj, vitaminoj, peptidoj, hormona anstataŭiga terapio, GLP-1-oj(Bezonata)Antaŭaj medikamentoj/terapioj ĉesigitaj en la lastaj 5 jaroj kaj kial(Bezonata)Pasintaj kirurgioj kaj enhospitaligoj(Bezonata)Ĉu iu reago al anestezo aŭ kontrasttinkturo?(Bezonata) Jes Ne Pasintaj / nunaj kondiĉoj(Bezonata) angoro depresio Astmo / COPD Apnea dormo Diabeto Tipo 1 Diabeto Tipo 2 Prediabeto Tiroida Kondiĉo Alta sangopremo alta kolesterolo Kormalsano / Koratako Apopleksio / TIA kancero Aŭtomune Artrito / Osteoartrito Osteopenio / Osteoporozo GERD / Refluo IBS / IBD / Crohn-malsano reno Malsano Hepatmalsano Anemio Sangado/Koagula Malordo migreno Konvulsia Malordo Disfunkcio Eréctil Malalta Testosterono Sendormeco / Kronika Laceco Historio de Manĝmalsanoj Ripetiĝantaj tordiĝoj / artika malstabileco Historio de cerbokomocio / traŭmata cerbotraŭmata cerbo neniu genealogion(Bezonata)Socia historio(Bezonata)Nur virinaj pacientoj - gravedeco, mamnutrado, LMP, menopaŭzo, kontraŭkoncipilojFumado, Vapumado kaj Historio de EksponiĝoAktuala fumadhistorio?(Bezonata) Jes Ne Antaŭa fumado-historio?(Bezonata) Jes Ne Historio de vapumado?(Bezonata) Jes Ne Eksponiĝo al duamana fumado?(Bezonata) Jes Ne Familia historio de emfizemo?(Bezonata) Jes Ne Familia historio de pulma kancero?(Bezonata) Jes Ne 9/11 aŭ labora eksponiĝo al polvo/fumo?(Bezonata) Jes Ne Historio de COVID?(Bezonata) Jes Ne Pliaj detaloj pri fumado/vapumado/malkovro/COVIDDatoj, daŭro, kvanto, ĉesigdatoBonfartaj EkzamenojPHQ-9 (Depresio)Malmulta intereso aŭ plezuro pri farado de aferoj(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Sentante sin deprimita, senespera, aŭ seniluziigita(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Malfacilaĵoj endormiĝi aŭ resti endorma, aŭ tro multe dormi(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Sentante lacecon aŭ havante malmulte da energio(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Malbona apetito aŭ tromanĝado(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Sentante vin malbone pri vi mem - aŭ ke vi estas fiasko aŭ seniluziigis vin mem aŭ vian familion(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Problemoj koncentriĝi pri aferoj, kiel ekzemple legi gazeton aŭ spekti televidon(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Moviĝi aŭ paroli tiel malrapide, ke aliaj homoj povus esti rimarkintaj. Aŭ la malo - esti tiel nervoza aŭ sentrankvila, ke vi moviĝis multe pli ol kutime.(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Pensoj, ke estus pli bone se vi estus mortinta, aŭ ke vi vundus vin iel(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) GAD-7 (Anksio)Sentante nervozon, maltrankvilon, aŭ nervozecon(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Ne povi ĉesi aŭ kontroli maltrankvilon(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Tro multe zorgi pri diversaj aferoj(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Problemoj malstreĉiĝantaj(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Esti tiel maltrankvila, ke malfacilas sidi senmove(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Facile ĉagreniĝi aŭ iritiĝi(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Sentante timon kvazaŭ io terura povus okazi(Bezonata) Tute ne (0) Pluraj tagoj (1) Pli ol duono de la tagoj (2) Preskaŭ ĉiutage (3) Alkohola Uzo (AUDIT-C)Kiom ofte vi trinkas trinkaĵon enhavantan alkoholon?(Bezonata) neniam Monata aŭ malpli 2-4 fojojn po unu monato 2+ fojojn semajne Kiom da normaj trinkaĵoj enhavantaj alkoholon vi trinkas en tipa tago kiam vi trinkas?(Bezonata) 1 aŭ 2 3 aŭ 4 5 aŭ 6 7 ĝis 9 (3 poentoj) / 10+ (4 poentoj) Kiom ofte vi trinkas ses aŭ pli da trinkaĵoj samtempe?(Bezonata) neniam Malpli ol monate Ĉiumonate Semajne / Ĉiutage (3-4 poentoj) Drogmanio (DAST-10)Ĉu vi uzis drogojn krom tiujn necesajn pro medicinaj kialoj?(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi misuzas pli ol unu drogon samtempe?(Bezonata) Jes Ne untitleduntitledĈu vi ĉiam kapablas ĉesi uzi drogojn kiam vi volas? (Ne = 1 poento)(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi havis "senkonsciiĝojn" aŭ "retromemorojn" rezulte de droguzado?(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi iam sentas vin malbone aŭ kulpe pri via droguzado?(Bezonata) Jes Ne Ĉu via edzino/edzo (aŭ gepatroj) iam plendas pri via implikiĝo kun drogoj?(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi neglektis vian familion pro via uzo de drogoj?(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi partoprenis en kontraŭleĝaj agadoj por akiri drogojn?(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi iam spertis abstinsimptomojn (sentis vin malsana) kiam vi ĉesis preni drogojn?(Bezonata) Jes Ne Ĉu vi havis medicinajn problemojn rezulte de via droguzo (memorperdo, hepatito, konvulsioj, sangado)?(Bezonata) Jes Ne Kontakto kaj Konsento en KrizoUrĝa Kontakta Nomo(Bezonata) Unua Lasta Rilato al Kriza Kontakto(Bezonata)Kontakto por Krizo Poŝtelefono / Hejma Telefono(Bezonata)Retpoŝto de Kontakto por Krizoj(Bezonata) HIPAA Avizo pri Privatecaj Praktikoj(Bezonata) Mi agnoskas ricevon de la HIPAA-Avizo pri Privatecaj Praktikoj Konsento pri Traktado / Financa Respondeco(Bezonata) Mi agnoskas konsenton pri traktado kaj financan respondecon Komunikaj preferoj(Bezonata) Bone al teksto Bone retpoŝti Bone por lasi voĉmesaĝon neniu Foto / Video Konsento Mi konsentas pri uzado de fotoj/videoj laŭkaze Planadaj PreferojPreferata(j) tago(j)(Bezonata) Lundo Mardo Merkredo Ĵaŭdo Vendredo Sabato neniu Preferata tempo de la tago(Bezonata) mateno Tagmezo posttagmezon vespero neniu Ĉu elekteblas ĉeeste aŭ telemedicine?(Bezonata) En persono Telehealth Kiom rapide vi bezonas esti vidita?(Bezonata) Sama tago Ĉi-semajne Sekvaj 2-semajnoj fleksebla Asekuro kaj ApotekoPrimara Asekuro - Nomo de PosedantoKiel vi akiras vian sanasekuron?(Bezonata)Elektu unuPer mia laboroPer la laboro de mia edzino aŭ partneroPer la plano de gepatro aŭ familianoMi aĉetis ĝin mem inkluzive de GetCoveredNJ/MarketplaceMedicareMedicaid / NJ FamilyCareNeniu asekuro / mempagoMi ne certasVA/MilitistaroKompenso de la laboristojAŭtoakcidento (PIP/aŭtasekuro)Medicare AvantaĝoaliajRilato al posedanto(Bezonata) self Edzino Patro Ne aplikebla Alia Sanasekuro(Bezonata)Asekura Kompanio / Aviad-kompanio(Bezonata)Elektu unuAetnaCignaUnitedHealthcareMedicareMedicaidNeniu asekuro / MempagohorizontoaliajMembro-identigilo(Bezonata)Grupo #Asekura TelefonoAlŝuti Asekuran Karton ANTAŬE(Bezonata)Akceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Alŝuti Asekuran Karton REEN(Bezonata)Akceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Alŝuti Stirpermesilon(Bezonata)Akceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Alŝutu Rx-karton se apartaAkceptitaj dosiertipoj: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. dosiergrandeco: 220 MB. Dua asekuro kiu eble kovras kunpagojn/kunasekuron/mempagendaĵojn?(Bezonata) Jes Ne Ne certas Ĉu la edzino/partnero havas malsaman planon?(Bezonata) Jes Ne N / A Ĉu vi havas HSA- aŭ FSA-karton?(Bezonata) Jes Ne Ne certas Preferata Apoteko - nomo / telefono / plena adresoSpeciala apoteko? Jes Ne Malsama speciala apoteko por specifaj medikamentoj?Poŝtmendo-apoteko?Rapida Identigo kaj VojigoPlena nomo(Bezonata) Unua Lasta Naskiĝdato(Bezonata) Plej Bona Telefono(Bezonata)retpoŝto(Bezonata) Adreso (se ŝanĝita) Strato Adreso Adreso Linio 2 Urbo AlabamoalaskaUsona SamooarizonaArkansasocaliforniacoloradoKonektikutodelawareDistrikto de ColumbiaFloridoKartvelioGvamoHavajoIdahoIlinojsoIndianaoIovaokansasKentukioLuizianoMajnoMarilandoMasaĉusecoMiĉiganoMinesotoMisisipioMisurioMontanoNebraskoNeĝadoNov-HampŝiroNov-ĴerzejoNov-MeksikoNovjorkoNorda KarolinoNorda DakotoNord-MarianojOhioOklahomooregonPensilvanioPorto-RikoRhode IslandSuda KarolinoSuda DakotoTenesioTeksasoUtahoVirgaj InsulojVermontovirginiaVaŝingtonoOkcidenta VirginioViskonsinoVajomingoArmitaj Fortoj AmerikoArmitaj Fortoj EŭropoArmitaj Fortoj Pacifikoj Ŝtato Poŝtkodo Preferata kontakta metodo(Bezonata) alvoko teksto retpoŝto ajna Ĉu vi revenas pro la sama zorgo aŭ pro io nova?(Bezonata) Sama problemo kiel la lasta vizito Nova zorgo ambaŭ Por kiu provizanto aŭ servo vi laste konsultis nin?(Bezonata) Kiropractiko Fizika Terapio doloro Management Sporta Medicino akupunkturo Podología HRT / Hormona Optimigo IV Terapio / Bonfartaj Infuzaĵoj Pezadministrado (GLP-1) Studo pri Dormo Alergio / SLIT Regenera / Viskosuplementado aliaj Alia provizanto aŭ servoKio ŝanĝiĝis ekde via lasta vizitoĈu estas iuj novaj vundoj, kirurgioj, enhospitaligoj aŭ vizitoj al la urĝejo?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiNovaj diagnozoj de alia provizanto?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiŜanĝoj al viaj medikamentoj, suplementoj aŭ vitaminoj?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiĈu estas iuj novaj alergioj aŭ reagoj al medikamentoj?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiĈu vi vizitis novajn specialistojn aŭ komencis zorgadon ĉe nova provizanto?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiAsekuro / Administraj ĜisdatigojĈu via asekura kompanio, membro-identigilo, aŭ dunganto ŝanĝiĝis?(Bezonata) Jes Ne Ĉu via hejma adreso aŭ telefonnumero ŝanĝiĝis?(Bezonata) Jes Ne Ĉu viaj kontaktinformoj por krizokazoj ŝanĝiĝis?(Bezonata) Jes Ne Ĉu via apoteko ŝanĝiĝis?(Bezonata) Jes Ne Ĝisdatigitaj administraj detalojKialo por RevenoKio estas via ĉefa celo por ĉi tiu vizito?(Bezonata)Ĉu estas io specifa, kion vi volas certigi, ke ni traktu ĉe ĉi tiu rendevuo?Kiel vi taksus vian originan zorgon hodiaŭ kompare kun kiam vi unue komencis zorgadon?(Bezonata) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Sama/Pli malbona, 10 = Plene solvitaĈu estas io, kion ni rekomendis lastfoje, sed kion vi ankoraŭ ne komencis?(Bezonata) Fizioterapia plano aŭ hejma ekzercprogramo Posta bildigo (rentgena foto, MR, ultrasono) Regenera serio (PRP, viskosuplementado) Laboratoriaj aŭ diagnozaj testoj Atletika resaniĝo / ARC-sesioj Plusendo al alia provizanto Neniu - Mi kompletigis ĉion aliaj Alia rekomendita ero ne komencitaServoj, Kiujn Vi Ankoraŭ Ne ProvisArtikdoloro, muskola doloro, aŭ moveblecaj problemoj ankoraŭ ne traktitaj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Medicina pezoperdo aŭ GLP-1-opcioj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Hormonaj simptomoj - laceco, malalta libido, humorŝanĝoj, menopaŭzo Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita IV-terapio aŭ bonfartaj infuzaĵoj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Dormzorgoj - problemoj endormiĝi/resti endormiĝi, sento de maltrankvilo Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Alergiaj simptomoj - laŭsezonaj, jarrondaj aŭ manĝaĵrilataj / SLIT Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Atletika resaniĝo / ARC (kunpremo, NormaTec, muskola resaniĝo) Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Pezeco de kruroj, ŝvelado, varikaj vejnoj aŭ cirkulaj problemoj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Preventa prizorgo, laboratoria laboro, aŭ ampleksa fizika ekzameno Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Estetikaj aŭ bonfartaj servoj (Medicina Botox, ktp.) Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Vivstilo kaj Elfaro MomentbildoAktuala aktivecnivelo / sporto / trejna ŝarĝoNunaj celoj Reveno al sporto / atletika agado Sendolora ĉiutaga vivo Pezperdo / korpa konsisto Hormona optimumigo / energio Ĝenerala bonfarto kaj preventado aliaj Alia nuna celoKvalito de dormo(Bezonata) neniu Modera zorgo Grava zorgo - mi ŝatus diskuti Energioniveloj / laceco(Bezonata) neniu Modera zorgo Grava zorgo - mi ŝatus diskuti Streso / mensa bonfarto(Bezonata) neniu Modera zorgo Grava zorgo - mi ŝatus diskuti Bonfarta KontroloKiel vi taksus vian ĝeneralan sanon ekde via lasta vizito ĉe ni?(Bezonata) Multe pli bone Iom pli bone Pri la sama Iom pli malbona Multe pli malbona Ĉu estas io, kion vi opinias preteratentita, aŭ kion vi ne havis ŝancon diskuti kun via provizanto?Loĝistiko kaj KonsentoSe vi havis mankon de prizorgo, kio estis la ĉefa kialo? Planado / havebleco Kosto aŭ asekura kovro Sentis sin pli bone kaj ĉesis veni Vivŝanĝoj (laboro, vojaĝado, familio) Mi ne sentis, ke mi ricevas rezultojn Mi ne sciis, ke ni ofertis tion, kion mi bezonis Preferas ne diri aliaj N / A Taga prefero(Bezonata) Lundo Mardo Merkredo Ĵaŭdo Vendredo Tempoprefero(Bezonata) Mateno (8-11am) Tagmezo (11:00-14:00) Posttagmezo (14:00-17:00) ajna HIPAA-Aprobo / Avizo pri Privatecaj Praktikoj(Bezonata) Ankoraŭ en dosiero Bezonas resubskribi Financa Politiko kaj Asigno de Avantaĝoj(Bezonata) Ankoraŭ en dosiero Bezonas resubskribi Konsento por Traktado(Bezonata) Ankoraŭ en dosiero Bezonas resubskribi Konfirmu Viajn InformojnPlena nomo(Bezonata) Unua Lasta Naskiĝdato(Bezonata) Plej Bona Telefono(Bezonata)Retpoŝta adreso(Bezonata) Preferata kontakta metodo(Bezonata) alvoko teksto retpoŝto ajna Ĉu io ŝanĝiĝis ekde via lasta vizito? Asekura kompanio, membro-identigilo aŭ dunganto(Bezonata) Jes - ĝisdatigita sube Neniu ŝanĝo Ĉu io ŝanĝiĝis ekde via lasta vizito? Hejma adreso aŭ telefonnumero(Bezonata) Jes - ĝisdatigita sube Neniu ŝanĝo Ĉu io ŝanĝiĝis ekde via lasta vizito? Kontakto por kriz-okazoj(Bezonata) Jes - ĝisdatigita sube Neniu ŝanĝo Ĉu io ŝanĝiĝis ekde via lasta vizito? Apoteko(Bezonata) Jes - ĝisdatigita sube Neniu ŝanĝo Se io ŝanĝiĝis, notu ĝin ĉi tieHodiaŭa rendevuoĈefa kialo por la hodiaŭa vizito(Bezonata) Doloradministrado / Injektoj Kiropractiko Fizika Terapio Sporta Medicino akupunkturo Terapio Ocupacional Piedo kaj Maleolo / Podologio Spino kaj Ortopedia Prizorgo Atletika Resaniĝo / Vundopreventado Vejno / Vaskula Prizorgo Regenera Medicino (PRP, BMAC, Peptidoj) NAD+ Terapio Kunordigo de Antaŭoperacia / Postoperacia Prizorgo Neŭrologio / Nervotestado (EMG) Reŭmatologio / Aŭtoimuna Bildigo (rentgena foto, diagnoza ultrasono) MRI-Revizio Hormona Anstataŭiga Terapio (HRT) Medicina Pezperdo (GLP-1) IV / Vitamina Terapio Studo pri Dormo Alergio / SLIT Jara / Administra Fizika Ekzercado Malsanvizito / Kronika Traktado Laborista Kompenso / Aŭto-Vundo (PIP) aliaj Aktuala Doloro kaj SimptomojĈu vi nuntempe spertas ian doloron aŭ malkomforton? kolo doloro Malalta malantaŭa doloro Meza Dorsdoloro hip Doloro Knabino Doloro Ŝuldoloro Kubuta Doloro Pojno/Mano Doloro Piedo/Maleolo Doloro Iskiatalgio / Radianta Doloro Muskolaj Spasmoj aŭ Streĉeco Malforteco, Sensentemo, aŭ Pikado Kapdoloroj aŭ Migrenoj Artika Rigideco aŭ Artrito Brako kruro Pelva/SI-artiko Mi ne spertas doloron aŭ malkomforton Kiom severa estas via doloro hodiaŭ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = neniu doloro, 10 = la plej malbona imageblaKiel ĉi tio komparas al kiam vi unue komencis zorgadon ĉe ni? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Sama aŭ pli malbona, 10 = Plena solvoĈu iu el la jenaj validas por vi nun?(Bezonata) Kronika artika doloro daŭranta pli ol 3 semajnojn Doloro post lastatempa vundo Limigita gamo de moviĝo Ŝvelaĵo aŭ inflamo Ripetiĝantaj tordiĝoj aŭ malforteco Historio de artrito, tendonito, aŭ bursito Kronika laceco Neklarigita pezpliiĝo Hormonaj aŭ menopaŭzaj simptomoj Ripetiĝantaj kapdoloroj aŭ migrenoj Aŭtoimunaj simptomoj (ekzemoj, levitaj laboratorioj, ktp.) Neniu el la supraj Diru al ni pli pri via doloro aŭ simptomojKio plibonigas aŭ malbonigas ĝin? Ĉu estas ia sensentemo, pikado, malforteco aŭ malstabileco?Rapida SanĝisdatigoĈu estis iuj novaj vundoj, kirurgioj, enhospitaligoj aŭ vizitoj al la urĝejo ekde via lasta vizito?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiNovaj diagnozoj de alia provizanto?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiŜanĝoj al viaj medikamentoj, suplementoj aŭ vitaminoj?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiĈu estas iuj novaj alergioj aŭ reagoj al medikamentoj?(Bezonata) Jes Ne Se jes, bonvolu priskribiĈu estas io, kion via kuracisto rekomendis dum la lasta vizito, kion vi ankoraŭ ne komencis?(Bezonata) Fizioterapia plano aŭ hejma ekzercprogramo Posta bildigo (rentgena foto, MR, ultrasono) Regenera serio (PRP, viskosuplementado) Laboratoriaj aŭ diagnozaj testoj Atletika resaniĝo / ARC-sesioj Plusendo al alia provizanto Neniu - Mi plenumis ĉion rekomenditan aliaj Aliaj Servoj, Kiujn Vi Ŝatus EsploriArtikdoloro, doloreco aŭ moveblecaj problemoj ankoraŭ ne traktitaj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Medicina pezoperdo / GLP-1-opcioj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Hormonaj simptomoj - laceco, malalta libido, humoro, menopaŭzo, ED Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita IV-terapio aŭ bonfartaj infuzaĵoj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Dormzorgoj - problemoj endormiĝi/resti endormiĝi, sento de maltrankvilo Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Alergiaj simptomoj - laŭsezonaj, jarrondaj aŭ manĝaĵrilataj / SLIT Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Atletika resaniĝo / ARC (kunpremo, NormaTec, muskola resaniĝo) Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Pezeco de kruroj, ŝvelado, varikaj vejnoj aŭ cirkulaj problemoj Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Preventa prizorgo, laboratoria laboro, aŭ ampleksa fizika ekzameno Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Estetikaj aŭ bonfartaj servoj (Medicina Botox, ktp.) Interesita Jam traktata Jam laŭ plano Jam ricevante Jam planita Ne interesita Krioterapio, Infraruĝa Saŭno, Salĉambro, aŭ Proteina Trinkejo Tre interesita Iom interesita Ne nun Rapida Bonfarta MomentbildoKvalito de dormo(Bezonata) Neniuj zorgoj Modera zorgo Signifa - mi ŝatus diskuti Energioniveloj / laceco(Bezonata) Neniuj zorgoj Modera zorgo Signifa - mi ŝatus diskuti Streso / mensa bonfarto(Bezonata) Neniuj zorgoj Modera zorgo Signifa - mi ŝatus diskuti Pezo / korpa konsisto(Bezonata) Neniuj zorgoj Modera zorgo Signifa - mi ŝatus diskuti Ĉu estas io, kion vi sentas, ke oni preteratentis, aŭ ĉu vi ne havis la ŝancon mencii kun via provizanto?Planado kaj KonsentoPreferataj rendevuaj tagoj(Bezonata) Lundo Mardo Merkredo Ĵaŭdo Vendredo Sabato Preferata tempo de la tago(Bezonata) Mateno (7:30-11am) Tagmezo (11:00-14:00) Posttagmezo (14:00-17:00) vespero ajna Kiom rapide vi bezonas esti vidita?(Bezonata) Samtage / Kiel eble plej baldaŭ Ĉi-semajne Sekvaj 2-semajnoj fleksebla Se vi havis mankon de prizorgo, kio estis la ĉefa kialo? Planado / havebleco Kosto aŭ asekura kovro Sentis sin pli bone kaj ĉesis Vivŝanĝoj (laboro, vojaĝado, familio) Mi ne sentis, ke mi ricevas rezultojn Preferas ne diri N/A - Mi ne havis interspacon HIPAA-Aprobo / Avizo pri Privatecaj Praktikoj(Bezonata) Ankoraŭ en dosiero Bezonas resubskribi Financa Politiko kaj Asigno de Avantaĝoj(Bezonata) Ankoraŭ en dosiero Bezonas resubskribi Konsento por Traktado(Bezonata) Ankoraŭ en dosiero Bezonas resubskribi Dungadaj InformojMastrino(Bezonata)Labortitolo(Bezonata)Dunganto Abonanto Firmao(Bezonata)Fina Konsento kaj SubskriboMemorigoj pri rendevuo(Bezonata) Telefonon retpoŝto teksto Merkatumada Komunikado(Bezonata)Administraj alarmoj, novaj servoj, modalecoj, lokoj kaj ĝisdatigoj pri la praktiko Telefonon retpoŝto teksto TRT Konsentformularo HRT Informita Konsentformularo Mi legis kaj konsentas pri la Konsento pri Traktado(Bezonata) Jes Mi legis kaj konsentas pri la Konsento pri Traktado.(Bezonata) Vidi Konsentformularon por Traktado Via nomoVia nomoMi legis kaj agnoskas la HIPAA-rajtigon / avizon pri privatecaj praktikoj.(Bezonata) Vidu HIPAA-Aŭtorigon / Avizon pri Privatecaj Praktikoj Via nomoVia nomoMi legis kaj konsentas pri la Konsentformularo por TRT kaj la Informita Konsentformularo por HRT.(Bezonata)Vidi TRT-Konsentformularon Vidi HRT-Informitan KonsentformularonVia nomoVia nomoMi legis kaj konsentas pri la Konsentformularo por TRT kaj la Informita Konsentformularo por HRT(Bezonata) Jes Memoru miajn kontaktinformojn en ĉi tiu aparato por estontaj formularoj. Markante ĉi tiun keston, mi konsentas permesi al ĉi tiu retejo konservi mian nomon, retpoŝtadreson, telefonnumeron kaj poŝtadreson en kuketo sur ĉi tiu aparato dum ĝis unu jaro. Se mi ne markos ĉi tiun keston, miaj informoj ne estos konservitaj por estontaj vizitoj. Markante ĉi tiun keston mi konsentas kun la suba deklaro(Bezonata) Elektante Tekstmesaĝon, vi konsentas ricevi informajn tekstmesaĝojn, inkluzive de memorigiloj pri rendevuoj kaj administraj alarmoj, de Madison Medical and Sport Rehabilitation LLC ĉe la provizita numero. Konsento ne estas kondiĉo por aĉeto. Mesaĝaj kaj datumkostoj povas aplikiĝi. Mesaĝa ofteco varias. Respondu HELPO por helpo. Respondu HALTI por malaboni. Pacienta Subskribo(Bezonata)Via nomoVia nomoDato
