اپوزیشن شیڈول ہوم پیج (-) » اپوزیشن شیڈول کریں درخواست تقرری انسٹاگرامیہ فیلڈ کی توثیق کے مقاصد کے لئے ہے اور کوئی تبدیلی نہیں چھوڑا جانا چاہیئے.مریض کی قسممیں ایک...(ضروری) نیا مریض - یہاں کبھی نہیں دیکھا گیا۔ واپس آنے والا مریض - قائم ہوا لیکن 6+ مہینوں میں نہیں دیکھا گیا۔ فعال مریض - فی الحال دیکھ بھال میں ہے / پچھلے 6 مہینوں میں دیکھا گیا ہے۔ آپ کے بارے میںمریض کا نام(ضروری) پہلا آخری تاریخ پیدائش(ضروری) قانونی سیکس(ضروری) عورت مرد intersex کو ترجیح نہیں کہہ ترجیحی نامضمیرموبائل فون(ضروری)ای میل(ضروری) ایڈریس(ضروری) گلی کا پتہ ایڈریس لائن 2 شہر الباماالاسکاامریکی سامواایریزوناارکنساسکیلی فورنیاکولوراڈوکنیکٹیکٹڈیلاویئرڈسٹرکٹ آف کولمبیافلوریڈاجارجیاگوامہوائیIdahoایلی نوائےانڈیاناآئیوواکینساسکینٹکیلوزیانامینمیری لینڈمیسا چوسٹسمشی گنمنیسوٹامسیسپیمسوریمونٹانانیبراسکانیواڈانیو ہیمپشائرنیو جرسینیو میکسیکوNYشمالی کیرولائناشمالی ڈکوٹاشمالی ماریانا آئلینڈزاوہائیواوکلاہوماوریگنپنسلوانیاپورٹو ریکورہوڈ آئی لینڈجنوبی کیرولائناجنوبی ڈکوٹاٹینیسیٹیکساسیوٹاہامریکی جزائر ورجنورمونٹورجینیاواشنگٹنویسٹ ورجینیاوسکونسنWyomingمسلح افواج امریکہمسلح افواج یورپمسلح افواج پیسیفک صوبہ / ریاست زپ کوڈ بنیادی زبان(ضروری)ایک منتخب کریںانگریزیہسپانویپرتگالیاطالویچینیکوریاہندیدیگرمترجم کی ضرورت ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں آپ نے ہمارے بارے میں کہاں سے سُنا؟(ضروری)ایک منتخب کریںگوگلویب سائٹدوستڈاکٹر کا حوالہانشورنسسوشل میڈیاواقعہدیگردوست کا نام(ضروری)وضاحت براہ مہربانی(ضروری)کیا آپ کو اندر لاتا ہے؟اس دورے کی وجوہات(ضروری) درد کا انتظام (PRP، مشترکہ، ایپیڈورل انجیکشن) ٹرگر پوائنٹ / جوائنٹ انجیکشن اسپورٹس میڈیسن کھیل Chiropractic جسمانی تھراپی ورانہ تھراپی ایکیوپنکچر پاؤں اور ٹخنوں / پوڈیاٹری ریڑھ کی ہڈی اور آرتھوپیڈک کیئر ہینڈ سرجری رگ / عروقی نگہداشت ایتھلیٹک ریکوری / چوٹ کی روک تھام دوبارہ پیدا کرنے والی دوا (سٹیم سیل، بی ایم اے سی، شاک ویو/ای پی اے ٹی، پیپٹائڈس) NAD + تھراپی پری آپریشن / پوسٹ آپریشن کیئر کوآرڈینیشن نیورولوجی / اعصاب کی جانچ (EMG) ریمیٹولوجی / آٹومیمون کیئر امیجنگ (ایکس رے، تشخیصی الٹراساؤنڈ) ایم آر آئی کا جائزہ لیبارٹری / خون کا کام (احتیاطی، ہارمون، آٹو امیون پینل) ہارمون ریپلیسمنٹ تھراپی (HRT) - ٹیسٹوسٹیرون، رجونورتی، پیپٹائڈس طبی وزن میں کمی (GLP-1، Semaglutide، Tirzepatide) IV وٹامن تھراپی تندرستی / دبلی پتلی پٹھوں میں اضافہ الرجی اور امیونولوجی (ماحولیاتی، خوراک کی جانچ، SLIT) پرائمری کیئر - نیا پی سی پی / بیمار دورہ / دائمی انتظام سالانہ بالغ جسمانی ایگزیکٹو / دربان جسمانی کھیل / ایتھلیٹ کی تیاری کا امتحان (کلیئرنس اور کارکردگی) کارڈیو پلمونری / کیپٹن بسیو فزیکل نیند کا مطالعہ / نیند کی صحت پلمونری / پی ایف ٹی (سانس لینے اور پھیپھڑوں کا کام) دربان / رکنیت کی دوا ٹیلی میڈیسن / ورچوئل وزٹ دوسری رائے سے متعلق مشاورت ورکرز کمپ / آٹو (PIP) چوٹ دیگر (براہ کرم بیان کریں) بے رنگ ناخن (پیلا، بھورا یا سفید) گاڑھے، ٹوٹے ہوئے، یا ٹوٹے ہوئے ناخن انگلیوں کے درمیان یا تلوے پر خارش، جلن، یا ڈنک دورے کی دوسری وجہ(ضروری)کیا ان میں سے کوئی بھی آپ پر لاگو ہوتا ہے؟(ضروری) جوڑوں کا دائمی درد 3 ہفتوں سے زیادہ رہتا ہے۔ حالیہ چوٹ کے بعد درد تحریک کی محدود حد سوجن یا سوزش بار بار موچ یا کمزوری گٹھیا، tendonitis، یا bursitis کی تاریخ دائمی تھکاوٹ نامعلوم وزن میں اضافہ ہارمونل یا رجونورتی علامات بار بار سر درد یا درد شقیقہ خود سے قوت مدافعت کی علامات (خاموش، بلند لیبز، وغیرہ) مندرجہ بالا میں سے کوئی بھی درد، Musculoskeletal، اور Recoveryکیا آپ فی الحال درج ذیل میں سے کسی کا سامنا کر رہے ہیں؟(ضروری) گردن درد ریڑ کی ہڈی میں درد درمیانی کمر کا درد ہپ درد گھٹنے کا درد کندھے درد کوہ درد کلائی/ہاتھ کا درد پاؤں/ٹخنوں میں درد Sciatica / Radiating درد پٹھوں کی کھچاؤ یا جکڑن کمزوری، بے حسی، یا ٹنگلنگ سر درد یا درد شقیقہ جوڑوں کی سختی یا گٹھیا ۔ بازو ٹانگ شرونیی/ایس آئی جوائنٹ مجھے کسی قسم کی تکلیف یا تکلیف کا سامنا نہیں ہے۔ کوئی نہیں / قابل اطلاق نہیں درد کا بنیادی علاقہ(ضروری)آج آپ کا درد کتنا شدید ہے؟(ضروری) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = کوئی نہیں، 10 = بدترینہمیں اپنے درد یا علامات کے بارے میں مزید بتائیںآغاز، بہتر/بدتر، پیشگی علاج، بے حسی/تنہائی/عدم استحکامکوئی تصویر کشی کی؟(ضروری) ایکس رے یمآرآئ الٹراساؤنڈ کوئی بھی نہیں امیجنگ رپورٹ اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB پہلے ایپیڈورلز، انجیکشن، یا سرجری؟(ضروری) جی ہاں نہیں پرائمری کیئر/بیمار کا دورہکیا آپ کے پاس فی الحال پی سی پی ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں - تبدیل کرنا یا دوسری رائے حاصل کرنا؟ کیوں؟آپ کی آخری جسمانی حالت کب تھی؟آپ کا آخری مکمل خون کا کام کب ہوا؟سرفہرست 3 خدشات جو آپ حل کرنا چاہتے ہیں۔بیمار دورے کی علامات(ضروری) کھانسی گلے کی سوزش بخار بدن میں درد GI گناہ کان یو ٹی آئی ددورا دیگر کوئی بھی نہیں دائمی حالات جن کا آپ انتظام کر رہے ہیں۔(ضروری) ہائی بلڈ پریشر ذیابیطس تائرائڈ کولیسٹرول دیگر کوئی بھی نہیں بیمار دورے کی تفصیلاتعلامات کے دن، سب سے زیادہ درجہ حرارت، معلوم ایکسپوژر، آپ نے کیا لیا ہے، اور کوئی بھی دائمی حالات جو علامات کو خراب کر سکتے ہیں۔ہارمون / ایچ آر ٹیعلامات جن کا آپ سامنا کر رہے ہیں۔(ضروری) کم توانائی کم libido دماغ دھند وزن میں اضافہ موڈ سو گرم چمک ED غیر قانونی چکر۔ مینوپاسل کوئی بھی نہیں فی الحال HRT، ٹیسٹوسٹیرون، یا پیپٹائڈس پر؟(ضروری) جی ہاں نہیں پچھلے 12 مہینوں میں ہارمون بلڈ ورک؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر دستیاب ہو تو ہارمون بلڈ ورک اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB حاملہ ہونے کی کوشش کر رہے ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں لاگو نہیں contraindications کی تاریخ(ضروری) خون کے ٹکڑے پروسٹیٹ کے مسائل چھاتی کا کینسر جگر کی بیماری کوئی بھی نہیں طبی وزن میں کمیموجودہ اونچائی / وزن / ہدف وزنفی الحال GLP-1 پر ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں ماضی میں GLP-1 استعمال کیا؟(ضروری) جی ہاں نہیں آپ نے پہلے کیا کوشش کی ہے؟(ضروری) غذا کے پروگرام سرجری میڈز کوئی بھی نہیں متعلقہ تاریخ(ضروری) پینکریٹائٹس گلابی بیماری تائرواڈ سی سیل ٹیومر MEN2۔ کھانے کی خرابی کی شکایت کوئی بھی نہیں IV تھراپیاس IV کا مقصد(ضروری)ایک منتخب کریںتوانائینمیمدافعتی مددشفایابیمائگرین سپورٹNAD +دیگرIV یہاں یا اس سے پہلے کہیں اور تھا؟(ضروری) جی ہاں نہیں تاریخ نرس کا جائزہ لینے کی ضرورت ہے(ضروری) گردے کی بیماری قلب کی ناکامی G6PD کی کمی کوئی بھی نہیں الرجی / SLITیہاں تک کہ اگر الرجی کی دیکھ بھال آپ کی بنیادی وجہ نہیں تھی - کیا ان میں سے کوئی بھی لاگو ہوتا ہے؟(ضروری) سست بازی مبارک ہو کھلی آنکھیں ہائیو GI دمہ انفیلیکسس کی تاریخ کوئی بھی نہیں موسمی، سال بھر، یا خوراک سے متعلق؟(ضروری) موسمی پورا سال خوراک سے متعلق لاگو نہیں پہلے ٹیسٹ کیا؟(ضروری) جلد کی چبھن خون نہ ہی اگر دستیاب ہو تو الرجی کے پہلے نتائج اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB فی الحال اینٹی ہسٹامائنز، سٹیرائڈز، یا حیاتیات پر؟anaphylaxis یا epinephrine کے استعمال کی تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں نیند صحتنیند سے متعلق علامات(ضروری) گرنے یا سونے میں دشواری پوری رات سونے کے باوجود تروتازہ جاگنا دن میں ضرورت سے زیادہ تھکا ہوا یا غنودگی پرسکون سرگرمیوں کے دوران آسانی سے سو جائیں (ٹی وی، پڑھنا، کار میں سوار ہونا) زور سے خراٹے لینا / بتایا کہ میں نیند کے دوران سانس لینا بند کر دیتا ہوں۔ سر درد یا خشک/گلے کی سوزش کے ساتھ جاگیں۔ نیند کے دوران بے چین ٹانگیں یا لات مارنا مندرجہ بالا میں سے کوئی بھی کیا مندرجہ ذیل میں سے کوئی بھی لاگو ہوتا ہے؟(ضروری) ہائی بلڈ پریشر یا ذیابیطس کا علاج زیادہ وزن یا خطرے میں بتایا رات کو دانت پیس لیں۔ نیند کی خرابی کی تشخیص سے پہلے سونے سے پہلے کا مطالعہ نیند کی کمی کا آلہ پہنیں۔ کوئی بھی نہیں نیند کا معیار آپ کی روزمرہ کی زندگی پر کتنا اثر انداز ہوتا ہے؟(ضروری) اہم کچھ بھی نہیں کم سے کم متاثر نہیں ہوتا کیا کسی ساتھی نے دیکھا ہے کہ آپ کا سانس لینا بند ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں یقین نہیں نیند سے پہلے مطالعہ کی تفصیلاتفی الحال CPAP / BiPAP / زبانی آلات استعمال کر رہے ہیں؟رگ کی صحت اور گردشکیا آپ کو مندرجہ ذیل ٹانگوں کی علامات میں سے کسی کا سامنا ہے؟(ضروری) ٹانگوں کا بوجھ یا تھکاوٹ (خاص طور پر دن کے آخر میں) ٹانگوں میں درد، دھڑکن، یا درد ٹخنوں، پیروں یا پنڈلیوں میں سوجن ویریکوز رگیں (ابھاری ہوئی، بٹی ہوئی) مکڑی کی رگیں ٹانگوں میں جلن، کھجلی، یا جھنجھناہٹ رات کو ٹانگوں کا بے چین ہونا یا ٹانگوں میں درد ٹانگوں میں جکڑن، دباؤ، یا بے حسی ٹخنوں کے قریب جلد کی رنگت نچلے پیروں میں جلد کا گاڑھا ہونا یا خشک ہونا ٹانگوں/ ٹخنوں پر آہستہ سے بھرنے والے زخم یا زخم میں ٹانگوں کی علامات کا سامنا نہیں کر رہا ہوں۔ کوئی نہیں / قابل اطلاق نہیں ٹانگوں کی علامات کب بدتر محسوس ہوتی ہیں؟(ضروری) کھڑے بیٹھنا دن کا اختتام رات کو ورزش کے دوران یا بعد میں بلندی کے ساتھ بہتر کریں۔ N / A کیا مندرجہ ذیل میں سے کوئی بھی لاگو ہوتا ہے؟(ضروری) رگ کی بیماری کی خاندانی تاریخ کھڑے یا بیٹھنے کا کام حمل کی تاریخ ٹانگ سے پہلے کی چوٹ، سرجری، یا کلٹ زیادہ وزن یا حالیہ اضافہ ٹانگوں میں سوجن کی تاریخ بتایا کہ مجھے گردشی مسائل ہیں۔ کوئی بھی نہیں ٹانگوں کی علامات روزمرہ کی زندگی کو کتنا متاثر کرتی ہیں؟(ضروری) ہلکا اعتدال پسند شدید لاگو نہیں پہلے رگ کا طریقہ کار(ضروری) سکلیروتھراپی تنہائی رگ اتارنا کوئی بھی نہیں DVT یا PE کی تاریخفی الحال خون پتلا کرنے والوں پر؟(ضروری) ایلقیوس زاریلٹو کمادین یسپرن دیگر کوئی بھی نہیں جسمانی امتحانجسمانی کی وجہ(ضروری)ایک منتخب کریںسالانہ بالغ جسمانیایگزیکٹو / دربان جسمانیکھیل / ایتھلیٹ کی تیاری کا امتحانکارڈیو پلمونری / کیپٹن بسیو فزیکلدربان / رکنیت کی دوادیگرآخری جسمانی تاریخ اور فراہم کنندہاس جسمانی کے لیے مخصوص خدشاتفزیکل ایڈ آنز میں دلچسپی ہے۔(ضروری) جسمانی ساخت (SECA) مائیکرو نیوٹرینٹ پینل ہارمون پینل کوئی بھی نہیں ایم آر آئی کا جائزہجسم کے حصے کی تصویر بنائی گئی۔ایم آر آئی کی سہولتکیا کسی اور فراہم کنندہ نے اس کا جائزہ لیا ہے؟ ڈبلیو ایچ او؟سوالات جن کا آپ جواب دینا چاہتے ہیں۔ایم آر آئی کی تاریخ ایم آر آئی رپورٹ اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB اگر دستیاب ہو تو تصاویر / ڈسک کی معلومات اپ لوڈ کریں۔پری آپریشن / پوسٹ آپریشنکیا سرجری؟سرجنسرجری کی تاریخ پری آپریشن کلیئرنس یا پوسٹ اپ فالو اپ؟(ضروری) پری آپریشن جراحی کے بعد لاگو نہیں آپ کس ہفتے پوسٹ اپ ہیں؟(ضروری)اگر دستیاب ہو تو آپ کی رپورٹ یا سرجن کے نوٹس اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB ورکرز کمپ / آٹو (PIP) چوٹچوٹ کی تاریخ قسم ایم ایم اے پھسلنا اور گرنا کام کی جگہ دیگر N / A دعویٰ # / ایڈجسٹر کا نام / ایڈجسٹر فونجسم کے اعضاء زخمی گردن واپس کندھے گھٹنے پاؤں ٹخنے سر ایک سے زیادہ دیگر کوئی بھی نہیں اس چوٹ کے لیے کہیں اور دیکھا ہے؟ سہولت + فراہم کنندہپولیس/حادثے کی رپورٹ، ایم آر آئی، یا سابقہ ریکارڈ اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB بل کی تفصیلاتکیریئر، ایڈجسٹر، دعوی #، فون، چوٹ کی تاریخ، اٹارنی کی معلوماتطبی تاریخمنشیات کی الرجی اور رد عمل(ضروری)موجودہ Rx، OTC، سپلیمنٹس، وٹامنز، پیپٹائڈز، HRT، GLP-1s(ضروری)پچھلی دوائیں / علاج پچھلے 5 سالوں میں رک گئے اور کیوں؟(ضروری)ماضی کی سرجری اور ہسپتال میں داخل ہونا(ضروری)اینستھیزیا یا کنٹراسٹ ڈائی کا کوئی ردعمل؟(ضروری) جی ہاں نہیں ماضی / موجودہ حالات(ضروری) بے چینی ڈپریشن دمہ / COPD نیند Apnea ذیابیطس کی قسم 1 ذیابیطس کی قسم 2 پیشاب کی بیماری تائرواڈ کی حالت ہائی بلڈ پریشر اعلی کولیسٹرال دل کی بیماری / دل کا دورہ اسٹروک / TIA کینسر آٹویمون گٹھیا / اوسٹیو ارتھرائٹس آسٹیوپینیا / آسٹیوپوروسس GERD / Reflux IBS / IBD / Crohn's گردے کی بیماری لیور کی بیماری انیمیا خون بہنا / جمنے کی خرابی درد شقیقہ قبضے کی خرابی erectile dysfunction کے کم ٹیسٹوسٹیرون بے خوابی / دائمی تھکاوٹ کھانے کی خرابی کی تاریخ بار بار موچ / مشترکہ عدم استحکام Concussion / TBI کی تاریخ کوئی بھی نہیں خاندان کی تاریخ(ضروری)سماجی تاریخ(ضروری)صرف خواتین مریض - حمل، نرسنگ، LMP، رجونورتی، پیدائشی کنٹرولتمباکو نوشی، بخارات اور نمائش کی تاریختمباکو نوشی کی موجودہ تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں تمباکو نوشی کی سابقہ تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں Vaping کی تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں سیکنڈ ہینڈ دھوئیں کی نمائش؟(ضروری) جی ہاں نہیں واتسفیتی کی خاندانی تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں پھیپھڑوں کے کینسر کی خاندانی تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں 9/11 یا پیشہ ورانہ دھول/دھوئیں کی نمائش؟(ضروری) جی ہاں نہیں COVID کی تاریخ؟(ضروری) جی ہاں نہیں اضافی سگریٹ نوشی/ واپنگ/ ایکسپوژر/COVID تفصیلاتتاریخیں، مدت، رقم، چھوڑنے کی تاریخفلاح و بہبود کے اسکرینرزPHQ-9 (ڈپریشن)کام کرنے میں تھوڑی دلچسپی یا خوشی(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) افسردہ، افسردہ یا ناامید محسوس کرنا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) گرنے یا سونے میں دشواری، یا بہت زیادہ سونا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) تھکاوٹ یا کم توانائی محسوس کرنا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) کمزور بھوک یا زیادہ کھانا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) اپنے بارے میں برا محسوس کرنا - یا یہ کہ آپ ناکام ہیں یا اپنے آپ کو یا اپنے خاندان کو مایوس کر چکے ہیں۔(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) چیزوں پر توجہ مرکوز کرنے میں دشواری، جیسے اخبار پڑھنا یا ٹیلی ویژن دیکھنا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) اتنی آہستہ حرکت کرنا یا بولنا کہ دوسرے لوگ دیکھ سکتے تھے۔ یا اس کے برعکس - اتنا بے چین یا بے چین ہونا کہ آپ معمول سے بہت زیادہ گھوم رہے ہیں۔(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) یہ خیال کہ آپ مرنے سے بہتر ہوں گے، یا کسی طرح اپنے آپ کو تکلیف پہنچائیں گے۔(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) GAD-7 (اضطراب)گھبراہٹ، بے چینی، یا کنارے پر محسوس کرنا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) پریشانی کو روکنے یا کنٹرول کرنے کے قابل نہ ہونا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) مختلف چیزوں کے بارے میں بہت زیادہ فکر کرنا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) آرام کرنے میں پریشانی(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) اتنا بے چین ہونا کہ بیٹھنا مشکل ہے۔(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) آسانی سے ناراض یا چڑچڑا ہونا(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) خوف محسوس کرنا جیسے کچھ خوفناک ہو سکتا ہے۔(ضروری) بالکل نہیں (0) کئی دن (1) آدھے سے زیادہ دن (2) تقریباً ہر روز (3) الکحل کا استعمال (AUDIT-C)آپ کتنی بار شراب پر مشتمل مشروب پیتے ہیں؟(ضروری) کبھی ماہانہ یا اس سے کم ایک ماہ میں 2-4 بار ہفتے میں 2+ بار شراب پیتے وقت آپ ایک عام دن میں کتنے معیاری مشروبات پیتے ہیں؟(ضروری) 1 یا 2 3 یا 4 5 یا 6 7 سے 9 (3 پوائنٹس) / 10+ (4 پوائنٹس) آپ ایک موقع پر کتنی بار چھ یا زیادہ مشروبات پیتے ہیں؟(ضروری) کبھی ماہانہ سے کم ماہانہ ہفتہ وار / روزانہ (3-4 پوائنٹس) منشیات کا استعمال (DAST-10)کیا آپ نے طبی وجوہات کی بنا پر درکار ادویات کے علاوہ دوسری دوائیں استعمال کی ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ ایک وقت میں ایک سے زیادہ منشیات استعمال کرتے ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں بلا عنوانبلا عنوانجب آپ چاہیں تو کیا آپ ہمیشہ منشیات کا استعمال بند کر سکتے ہیں؟ (نمبر = 1 پوائنٹ)(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کو منشیات کے استعمال کے نتیجے میں 'بلیک آؤٹ' یا 'فلیش بیکس' ہوا ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کبھی اپنے منشیات کے استعمال کے بارے میں برا یا مجرم محسوس کرتے ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کے شریک حیات (یا والدین) کبھی بھی آپ کے منشیات کے ساتھ ملوث ہونے کی شکایت کرتے ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ نے منشیات کے استعمال کی وجہ سے اپنے خاندان کو نظرانداز کیا ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ منشیات حاصل کرنے کے لیے غیر قانونی سرگرمیوں میں ملوث ہیں؟(ضروری) جی ہاں نہیں جب آپ نے منشیات لینا بند کر دیا تو کیا آپ نے کبھی واپسی کی علامات (بیمار محسوس) کا تجربہ کیا ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کو منشیات کے استعمال کے نتیجے میں طبی مسائل کا سامنا کرنا پڑا ہے (یادداشت میں کمی، ہیپاٹائٹس، آکشیپ، خون بہنا)؟(ضروری) جی ہاں نہیں ہنگامی رابطہ اور رضامندی۔ہنگامی رابطہ نام(ضروری) پہلا آخری ہنگامی رابطہ رشتہ(ضروری)ہنگامی رابطہ موبائل / ہوم فون(ضروری)ہنگامی رابطہ ای میل(ضروری) پرائیویسی پریکٹسز کا HIPAA نوٹس(ضروری) میں رازداری کے طریقوں کے HIPAA نوٹس کی وصولی کو تسلیم کرتا ہوں۔ علاج / مالی ذمہ داری کے لیے رضامندی۔(ضروری) میں علاج اور مالی ذمہ داری کے لیے رضامندی کو تسلیم کرتا ہوں۔ مواصلات کی ترجیحات(ضروری) متن کے لیے ٹھیک ہے۔ ای میل کرنا ٹھیک ہے۔ صوتی میل چھوڑنے کے لیے ٹھیک ہے۔ کوئی بھی نہیں تصویر/ویڈیو رضامندی۔ میں تصویر/ویڈیو کے استعمال کی اجازت دیتا ہوں جیسا کہ قابل اطلاق ہے۔ شیڈولنگ کی ترجیحاتترجیحی دن(ضروری) پیر منگل بدھ کے روز جمعرات جمعہ ہفتہ کوئی بھی نہیں دن کا ترجیحی وقت(ضروری) صبح دوپہر دوپہر شام کوئی بھی نہیں ذاتی طور پر یا ٹیلی ہیلتھ اہل ہیں؟(ضروری) انسان میں Telehealth آپ کو کتنی جلدی دیکھنے کی ضرورت ہے؟(ضروری) ایک ہی دن اس ہفتے اگلے 2 ہفتے لچکدار انشورنس اور فارمیسیپرائمری انشورنس - ہولڈر کا نامآپ اپنا ہیلتھ انشورنس کیسے حاصل کرتے ہیں؟(ضروری)ایک منتخب کریںاپنے کام کے ذریعےمیرے شریک حیات یا ساتھی کے کام کے ذریعےوالدین یا خاندان کے رکن کے منصوبے کے ذریعےمیں نے اسے خود خریدا بشمول GetCoveredNJ/Marketplaceطبیمیڈیکیڈ / این جے فیملی کیئرکوئی انشورنس/خود ادائیگی نہیں۔مجھے یقین نہیں ہےVA/ملٹریکارکنوں کی معاوضہآٹو ایکسیڈنٹ (پی آئی پی/کار انشورنس)میڈیکیئر ایڈوانٹیجدیگرہولڈر سے رشتہ(ضروری) خود شریک حیات رشتہ دار لاگو نہیں دیگر ہیلتھ انشورنس(ضروری)انشورنس کمپنی / کیریئر(ضروری)ایک منتخب کریںایٹناسگنامتحدہ ہائ ہیلتھ کیئرطبیمیڈیکاڈکوئی انشورنس/خود ادائیگی نہیں۔افقدیگررکن کی شناخت(ضروری)گروپ #انشورنس فونانشورنس کارڈ فرنٹ اپ لوڈ کریں۔(ضروری)فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB انشورنس کارڈ واپس اپ لوڈ کریں۔(ضروری)فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB ڈرائیور کا لائسنس اپ لوڈ کریں۔(ضروری)فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB اگر الگ ہو تو Rx کارڈ اپ لوڈ کریں۔فائل کی قبول شدہ اقسام: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Max. فائل کا سائز: 220 MB ثانوی بیمہ جو کاپیوں/مقابلے کی انشورنس/ڈیکٹیبل کا احاطہ کر سکتا ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں یقین نہیں کیا شریک حیات/ساتھی کا کوئی مختلف منصوبہ ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں N / A کیا آپ کے پاس HSA یا FSA کارڈ ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں یقین نہیں ترجیحی فارمیسی - نام / فون / مکمل پتہخصوصی فارمیسی؟ جی ہاں نہیں مخصوص ادویات کے لیے مختلف خاص فارمیسی؟میل آرڈر فارمیسی؟فوری شناخت اور روٹنگمکمل نام(ضروری) پہلا آخری تاریخ پیدائش(ضروری) بہترین فون(ضروری)ای میل(ضروری) پتہ (اگر تبدیل ہو جائے) گلی کا پتہ ایڈریس لائن 2 شہر الباماالاسکاامریکی سامواایریزوناارکنساسکیلی فورنیاکولوراڈوکنیکٹیکٹڈیلاویئرڈسٹرکٹ آف کولمبیافلوریڈاجارجیاگوامہوائیIdahoایلی نوائےانڈیاناآئیوواکینساسکینٹکیلوزیانامینمیری لینڈمیسا چوسٹسمشی گنمنیسوٹامسیسپیمسوریمونٹانانیبراسکانیواڈانیو ہیمپشائرنیو جرسینیو میکسیکوNYشمالی کیرولائناشمالی ڈکوٹاشمالی ماریانا آئلینڈزاوہائیواوکلاہوماوریگنپنسلوانیاپورٹو ریکورہوڈ آئی لینڈجنوبی کیرولائناجنوبی ڈکوٹاٹینیسیٹیکساسیوٹاہامریکی جزائر ورجنورمونٹورجینیاواشنگٹنویسٹ ورجینیاوسکونسنWyomingمسلح افواج امریکہمسلح افواج یورپمسلح افواج پیسیفک صوبہ / ریاست زپ کوڈ ترجیحی رابطہ کا طریقہ(ضروری) کال متن ای میل کوئی کیا آپ اسی تشویش کے لیے واپس آ رہے ہیں یا کچھ نیا؟(ضروری) آخری دورہ جیسا ہی مسئلہ نئی تشویش دونوں آپ نے آخری بار ہمیں کس فراہم کنندہ یا خدمت کے لیے دیکھا تھا؟(ضروری) Chiropractic جسمانی تھراپی درد کا انتظام اسپورٹس میڈیسن ایکیوپنکچر پوڈیٹریری HRT / ہارمون کی اصلاح IV تھراپی / فلاح و بہبود کے انفیوژن وزن کا انتظام (GLP-1) نیند مطالعہ الرجی / SLIT دوبارہ پیدا کرنے والا / Viscosupplementation دیگر دوسرا فراہم کنندہ یا خدمتآپ کی آخری ملاقات کے بعد سے کیا بدلا ہے۔کوئی نئی چوٹیں، سرجری، ہسپتال میں داخل ہونا، یا ER کے دورے؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںکسی دوسرے فراہم کنندہ سے نئی تشخیص؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںآپ کی ادویات، سپلیمنٹس، یا وٹامنز میں تبدیلیاں؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںمنشیات کی کوئی نئی الرجی یا رد عمل؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںکسی نئے ماہرین کو دیکھا یا کسی نئے فراہم کنندہ کے ساتھ دیکھ بھال شروع کی؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںانشورنس / انتظامی اپڈیٹسکیا آپ کا انشورنس کیریئر، ممبر آئی ڈی، یا آجر بدل گیا ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کے گھر کا پتہ یا فون نمبر بدل گیا ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کی ہنگامی رابطہ کی معلومات بدل گئی ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں کیا آپ کی فارمیسی بدل گئی ہے؟(ضروری) جی ہاں نہیں اپ ڈیٹ شدہ انتظامی تفصیلاتواپسی کی وجہاس دورے کے لیے آپ کا #1 مقصد کیا ہے؟(ضروری)کیا کوئی خاص بات ہے جو آپ یہ یقینی بنانا چاہتے ہیں کہ ہم اس ملاقات میں خطاب کریں گے؟آپ آج اپنی اصل تشویش کی درجہ بندی کیسے کریں گے بمقابلہ جب آپ نے پہلی بار دیکھ بھال شروع کی تھی؟(ضروری) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = وہی/بدتر، 10 = مکمل طور پر حلکیا کوئی ایسی چیز ہے جو ہم نے پچھلی بار تجویز کی تھی جو آپ نے ابھی تک شروع نہیں کی ہے؟(ضروری) جسمانی تھراپی کا منصوبہ یا گھریلو ورزش کا پروگرام فالو اپ امیجنگ (ایکس رے، ایم آر آئی، الٹراساؤنڈ) دوبارہ پیدا کرنے والی سیریز (PRP، viscosupplementation) لیبز یا تشخیصی ٹیسٹنگ ایتھلیٹک ریکوری / اے آر سی سیشن کسی دوسرے فراہم کنندہ کو ریفرل کریں۔ کوئی نہیں - میں نے سب کچھ مکمل کر لیا۔ دیگر دیگر تجویز کردہ آئٹم شروع نہیں ہوا۔خدمات جن کی آپ نے ابھی تک کوشش نہیں کی ہے۔جوڑوں کا درد، پٹھوں میں درد، یا نقل و حرکت کے مسائل ابھی تک حل نہیں ہوئے ہیں۔(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں طبی وزن میں کمی یا GLP-1 کے اختیارات(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں ہارمونل علامات - تھکاوٹ، کم libido، موڈ میں تبدیلی، رجونورتی(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں IV تھراپی یا فلاح و بہبود کے انفیوژن(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں نیند کے خدشات - گرنے/سونے میں پریشانی، بے چینی محسوس کرنا(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں الرجی کی علامات - موسمی، سال بھر، یا کھانے سے متعلق / SLIT(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں ایتھلیٹک ریکوری / اے آر سی (کمپریشن، نارما ٹیک، پٹھوں کی بحالی)(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں ٹانگوں میں بھاری پن، سوجن، ویریکوز رگیں، یا گردش کے خدشات(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں روک تھام کی دیکھ بھال، لیبارٹری کا کام، یا ایک جامع جسمانی(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں جمالیاتی یا تندرستی کی خدمات (میڈیکل بوٹوکس وغیرہ)(ضروری) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں طرز زندگی اور کارکردگی کا سنیپ شاٹموجودہ سرگرمی کی سطح / کھیل / تربیت کا بوجھ(ضروری)موجودہ اہداف(ضروری) کھیل / ایتھلیٹک کارکردگی پر واپس جائیں۔ درد سے پاک روزمرہ کی زندگی وزن میں کمی / جسمانی ساخت ہارمون کی اصلاح / توانائی عمومی صحت اور روک تھام دیگر دیگر موجودہ ہدف(ضروری)نیند کی کیفیت(ضروری) کوئی بھی نہیں ہلکی تشویش اہم تشویش - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ توانائی کی سطح / تھکاوٹ(ضروری) کوئی بھی نہیں ہلکی تشویش اہم تشویش - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ تناؤ / ذہنی تندرستی(ضروری) کوئی بھی نہیں ہلکی تشویش اہم تشویش - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ صحت کی جانچہمارے ساتھ آپ کے آخری دورے کے بعد سے آپ اپنی مجموعی صحت کی درجہ بندی کیسے کریں گے؟(ضروری) کافی بہتر کچھ بہتر اسی کے بارے میں کچھ بدتر بہت بدتر کیا کوئی ایسی چیز ہے جسے آپ محسوس کرتے ہیں کہ نظر انداز کر دیا گیا ہے، یا یہ کہ آپ کو اپنے فراہم کنندہ سے بات کرنے کا موقع نہیں ملا؟لاجسٹک اور رضامندی۔اگر آپ کی دیکھ بھال میں فرق تھا، تو اس کی بنیادی وجہ کیا تھی؟ شیڈولنگ / دستیابی لاگت یا انشورنس کوریج بہتر محسوس کیا اور آنا بند کر دیا۔ زندگی میں تبدیلیاں (کام، سفر، خاندان) مجھے محسوس نہیں ہوا کہ میں نتائج حاصل کر رہا ہوں۔ مجھے نہیں معلوم تھا کہ ہم نے پیش کش کی جس کی مجھے ضرورت ہے۔ کو ترجیح نہیں کہہ دیگر N / A دن کی ترجیح(ضروری) پیر منگل بدھ کے روز جمعرات جمعہ وقت کی ترجیح(ضروری) صبح (8-11am) دوپہر (11am-2pm) دوپہر (2-5 بجے) کوئی HIPAA کی اجازت / رازداری کے طریقوں کا نوٹس(ضروری) ابھی بھی فائل پر ہے۔ دوبارہ دستخط کرنے کی ضرورت ہے۔ مالیاتی پالیسی اور فوائد کی تفویض(ضروری) ابھی بھی فائل پر ہے۔ دوبارہ دستخط کرنے کی ضرورت ہے۔ علاج کے لیے رضامندی۔(ضروری) ابھی بھی فائل پر ہے۔ دوبارہ دستخط کرنے کی ضرورت ہے۔ اپنی معلومات کی تصدیق کریں۔مکمل نام(ضروری) پہلا آخری تاریخ پیدائش(ضروری) بہترین فون(ضروری)ای میل اڈریس(ضروری) ترجیحی رابطہ کا طریقہ(ضروری) کال متن ای میل کوئی کیا آپ کے آخری دورے سے کچھ بدلا ہے؟ انشورنس کیریئر، رکن کی شناخت، یا آجر(ضروری) ہاں - نیچے اپ ڈیٹ کیا گیا۔ کوئی تبدیلی نہیں کیا آپ کے آخری دورے سے کچھ بدلا ہے؟ گھر کا پتہ یا فون نمبر(ضروری) ہاں - نیچے اپ ڈیٹ کیا گیا۔ کوئی تبدیلی نہیں کیا آپ کے آخری دورے سے کچھ بدلا ہے؟ ہنگامی رابطہ(ضروری) ہاں - نیچے اپ ڈیٹ کیا گیا۔ کوئی تبدیلی نہیں کیا آپ کے آخری دورے سے کچھ بدلا ہے؟ فارمیسی(ضروری) ہاں - نیچے اپ ڈیٹ کیا گیا۔ کوئی تبدیلی نہیں اگر کچھ بدل گیا ہے تو اسے یہاں نوٹ کریں۔آج کی ملاقاتآج کے دورے کی بنیادی وجہ(ضروری) درد کا انتظام / انجیکشن Chiropractic جسمانی تھراپی اسپورٹس میڈیسن ایکیوپنکچر ورانہ تھراپی پاؤں اور ٹخنوں / پوڈیاٹری ریڑھ کی ہڈی اور آرتھوپیڈک کیئر ایتھلیٹک ریکوری / چوٹ کی روک تھام رگ / عروقی نگہداشت دوبارہ پیدا کرنے والی دوا (PRP، BMAC، Peptides) NAD + تھراپی پری آپریشن / پوسٹ آپریشن کیئر کوآرڈینیشن نیورولوجی / اعصاب کی جانچ (EMG) ریمیٹولوجی / آٹومیمون امیجنگ (ایکس رے، تشخیصی الٹراساؤنڈ) ایم آر آئی کا جائزہ ہارمون ریپلیسمنٹ تھراپی (HRT) طبی وزن میں کمی (GLP-1) IV/وٹامن تھراپی نیند مطالعہ الرجی / SLIT سالانہ / ایگزیکٹو فزیکل بیمار دورہ / دائمی انتظام ورکرز کمپ / آٹو (PIP) چوٹ دیگر موجودہ درد اور علاماتکیا آپ فی الحال کسی درد یا تکلیف کا سامنا کر رہے ہیں؟ گردن درد ریڑ کی ہڈی میں درد درمیانی کمر کا درد ہپ درد گھٹنے کا درد کندھے درد کوہ درد کلائی/ہاتھ کا درد پاؤں/ٹخنوں میں درد Sciatica / Radiating درد پٹھوں کی کھچاؤ یا جکڑن کمزوری، بے حسی، یا ٹنگلنگ سر درد یا درد شقیقہ جوڑوں کی سختی یا گٹھیا ۔ بازو ٹانگ شرونیی/ایس آئی جوائنٹ مجھے کسی قسم کی تکلیف یا تکلیف کا سامنا نہیں ہے۔ آج آپ کا درد کتنا شدید ہے؟ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = کوئی درد نہیں، 10 = بدترین تصورجب آپ نے پہلی بار ہمارے ساتھ نگہداشت شروع کی تھی تو اس کا موازنہ کیسے ہوتا ہے؟ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = ایک جیسا یا بدتر، 10 = مکمل طور پر حلکیا مندرجہ ذیل میں سے کوئی بھی ابھی آپ پر لاگو ہوتا ہے؟(ضروری) جوڑوں کا دائمی درد 3 ہفتوں سے زیادہ رہتا ہے۔ حالیہ چوٹ کے بعد درد تحریک کی محدود حد سوجن یا سوزش بار بار موچ یا کمزوری گٹھیا، tendonitis، یا bursitis کی تاریخ دائمی تھکاوٹ نامعلوم وزن میں اضافہ ہارمونل یا رجونورتی علامات بار بار سر درد یا درد شقیقہ خود سے قوت مدافعت کی علامات (خاموش، بلند لیبز، وغیرہ) مندرجہ بالا میں سے کوئی بھی ہمیں اپنے درد یا علامات کے بارے میں مزید بتائیںکیا چیز اسے بہتر یا بدتر بناتی ہے؟ کوئی بے حسی، ٹنگلنگ، کمزوری، یا عدم استحکام؟فوری صحت کی تازہ کاریآپ کے آخری دورے کے بعد سے کوئی نئی چوٹیں، سرجری، ہسپتال میں داخل ہونا، یا ER کا دورہ؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںکسی دوسرے فراہم کنندہ سے نئی تشخیص؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںآپ کی ادویات، سپلیمنٹس، یا وٹامنز میں تبدیلیاں؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںمنشیات کی کوئی نئی الرجی یا رد عمل؟(ضروری) جی ہاں نہیں اگر ہاں تو وضاحت فرمائیںکوئی ایسی چیز جو آپ کے فراہم کنندہ نے آخری ملاقات کی تجویز کی تھی جو آپ نے ابھی شروع نہیں کی؟(ضروری) جسمانی تھراپی کا منصوبہ یا گھریلو ورزش کا پروگرام فالو اپ امیجنگ (ایکس رے، ایم آر آئی، الٹراساؤنڈ) دوبارہ پیدا کرنے والی سیریز (PRP، viscosupplementation) لیبز یا تشخیصی ٹیسٹنگ ایتھلیٹک ریکوری / اے آر سی سیشن کسی دوسرے فراہم کنندہ کو ریفرل کریں۔ کوئی نہیں - میں نے تجویز کردہ سب کچھ مکمل کر لیا۔ دیگر دیگر خدمات جو آپ دریافت کرنا چاہیں گے۔جوڑوں کا درد، درد، یا نقل و حرکت کے مسائل ابھی تک حل نہیں ہوئے ہیں۔ دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں طبی وزن میں کمی / GLP-1 کے اختیارات دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں ہارمونل علامات - تھکاوٹ، کم libido، موڈ، رجونورتی، ED دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں IV تھراپی یا فلاح و بہبود کے انفیوژن دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں نیند کے خدشات - گرنے/سونے میں پریشانی، بے چینی محسوس کرنا دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں الرجی کی علامات - موسمی، سال بھر، یا کھانے سے متعلق / SLIT دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں ایتھلیٹک ریکوری / اے آر سی (کمپریشن، نارما ٹیک، پٹھوں کی بحالی) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں ٹانگوں میں بھاری پن، سوجن، ویریکوز رگیں، یا گردش کے خدشات دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں روک تھام کی دیکھ بھال، لیبارٹری کا کام، یا ایک جامع جسمانی دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں جمالیاتی یا تندرستی کی خدمات (میڈیکل بوٹوکس وغیرہ) دلچسپی پہلے ہی زیر علاج ہے۔ پہلے سے ہی ایک پلان پر ہے۔ پہلے ہی موصول ہو رہا ہے۔ پہلے سے طے شدہ دلچسپی نہیں کریو تھراپی، انفراریڈ سونا، سالٹ روم، یا پروٹین بار بہت دلچسپی ہے۔ کسی حد تک دلچسپی ابھی نہیں۔ فوری فلاح و بہبود کا اسنیپ شاٹنیند کی کیفیت(ضروری) کوئی فکر نہیں۔ ہلکی تشویش اہم - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ توانائی کی سطح / تھکاوٹ(ضروری) کوئی فکر نہیں۔ ہلکی تشویش اہم - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ تناؤ / ذہنی تندرستی(ضروری) کوئی فکر نہیں۔ ہلکی تشویش اہم - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ وزن / جسمانی ساخت(ضروری) کوئی فکر نہیں۔ ہلکی تشویش اہم - میں بحث کرنا چاہوں گا۔ کیا کوئی ایسی چیز ہے جسے آپ محسوس کرتے ہیں کہ نظر انداز کیا گیا ہے، یا آپ کو اپنے فراہم کنندہ کے ساتھ بات کرنے کا موقع نہیں ملا؟شیڈولنگ اور رضامندی۔ترجیحی ملاقات کے دن(ضروری) پیر منگل بدھ کے روز جمعرات جمعہ ہفتہ دن کا ترجیحی وقت(ضروری) صبح (7:30-11am) دوپہر (11am-2pm) دوپہر (2-5 بجے) شام کوئی آپ کو کتنی جلدی دیکھنے کی ضرورت ہے؟(ضروری) اسی دن / ASAP اس ہفتے اگلے 2 ہفتے لچکدار اگر آپ کی دیکھ بھال میں فرق تھا، تو اس کی بنیادی وجہ کیا تھی؟ شیڈولنگ / دستیابی لاگت یا انشورنس کوریج بہتر محسوس کیا اور رک گیا۔ زندگی میں تبدیلیاں (کام، سفر، خاندان) مجھے محسوس نہیں ہوا کہ میں نتائج حاصل کر رہا ہوں۔ کو ترجیح نہیں کہہ N/A - میرے پاس کوئی فرق نہیں ہے۔ HIPAA کی اجازت / رازداری کے طریقوں کا نوٹس(ضروری) ابھی بھی فائل پر ہے۔ دوبارہ دستخط کرنے کی ضرورت ہے۔ مالیاتی پالیسی اور فوائد کی تفویض(ضروری) ابھی بھی فائل پر ہے۔ دوبارہ دستخط کرنے کی ضرورت ہے۔ علاج کے لیے رضامندی۔(ضروری) ابھی بھی فائل پر ہے۔ دوبارہ دستخط کرنے کی ضرورت ہے۔ روزگار کی معلوماتآجر(ضروری)جاب عنوان(ضروری)ایمپلائر سبسکرائبر کمپنی(ضروری)حتمی رضامندی اور دستخطتقرری یاد دہانیاں(ضروری) فون ای میل متن مارکیٹنگ کمیونی(ضروری)انتظامی انتباہات، نئی خدمات، طریقہ کار، مقامات، اور مشق پر اپ ڈیٹس فون ای میل متن TRT رضامندی فارم HRT باخبر رضامندی فارم میں نے Consent to Treat فارم پڑھ لیا ہے اور اس سے اتفاق کرتا ہوں۔(ضروری) جی ہاں میں نے Consent to Treat فارم پڑھ لیا ہے اور اس سے اتفاق کرتا ہوں۔(ضروری) فارم کے علاج کے لیے رضامندی دیکھیں تمھارا نامتمھارا نامتمھارا نامتمھارا ناممیں نے HIPAA کی اجازت/پرائیویسی پریکٹسز کے نوٹس کو پڑھا اور تسلیم کیا ہے۔(ضروری) HIPAA کی اجازت / رازداری کے طریقوں کا نوٹس دیکھیں تمھارا نامتمھارا نامتمھارا نامتمھارا ناممیں نے TRT رضامندی فارم اور HRT سے آگاہ رضامندی فارم پڑھ لیا ہے اور اس سے اتفاق کرتا ہوں۔(ضروری)TRT رضامندی فارم دیکھیں HRT سے باخبر رضامندی فارم دیکھیںتمھارا نامتمھارا نامتمھارا نامتمھارا ناممیں نے TRT رضامندی فارم اور HRT سے آگاہ رضامندی فارم پڑھ لیا ہے اور اس سے اتفاق کرتا ہوں۔(ضروری) جی ہاں مستقبل کے فارمز کے لیے اس ڈیوائس پر میری رابطہ کی معلومات یاد رکھیں۔ اس باکس کو نشان زد کر کے، میں اس ویب سائٹ کو اپنا نام، ای میل پتہ، فون نمبر، اور میل ایڈریس اس ڈیوائس پر ایک سال تک کوکی میں محفوظ کرنے کی اجازت دینے سے اتفاق کرتا ہوں۔ اگر میں اس باکس کو نشان زد نہیں کرتا ہوں، تو میری معلومات مستقبل کے دوروں کے لیے محفوظ نہیں کی جائیں گی۔ اس باکس کو نشان زد کر کے میں ذیل کے بیان سے اتفاق کرتا ہوں۔(ضروری) متن کو منتخب کرکے، آپ فراہم کردہ نمبر پر Madison Medical and Sport Rehabilitation LLC سے معلوماتی ٹیکسٹ پیغامات، بشمول اپوائنٹمنٹ ریمائنڈرز اور انتظامی انتباہات وصول کرنے سے اتفاق کرتے ہیں۔ رضامندی خریداری کی شرط نہیں ہے۔ پیغام اور ڈیٹا کے نرخ لاگو ہو سکتے ہیں۔ پیغام کی تعدد مختلف ہوتی ہے۔ مدد کے لیے HELP کا جواب دیں۔ ان سبسکرائب کرنے کے لیے STOP کا جواب دیں۔ مریض کے دستخط(ضروری)تمھارا نامتمھارا نامتمھارا نامتمھارا نامتاریخ