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患者類型

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新病人 - 從未在此就診過

復診患者 - 已建立病史但超過 6 個月未就診。

活躍患者 - 目前正在接受治療/最近 6 個月內就診。

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女性

男性

雌雄同體

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需要翻譯嗎？（必填）

可以

沒有

您是怎么知道我们的？（必填）

朋友的名字（必填）

請明確說明（必填）

您為何前來？

此次訪問的原因（必填）

其他來訪原因（必填）

這些是否適用於您？（必填）

疼痛、肌肉骨骼和復健

您目前是否遇到以下任一情況？（必填）

主要疼痛部位（必填）

你今天疼痛程度如何？（必填）

0 = 無，10 = 最差

請詳細描述您的疼痛或症狀

發病、病情好轉/惡化情形、既往治療史、麻木/刺痛/不穩定症狀

進行過影像檢查嗎？（必填）

X-射線

MRI

超聲

無

上傳影像報告

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

之前是否接受過硬脊膜外麻醉、注射或手術？（必填）

可以

沒有

初級保健/就診

您目前有家庭醫生嗎？（必填）

可以

沒有

如果是，你打算更換醫生還是尋求第二意見？為什麼？

你上次體檢是什麼時候？

你上次做全套血液檢查是什麼時候？

您最希望解決的三個問題

生病就診症狀（必填）

您正在管理的慢性疾病（必填）

高血壓

糖尿病

甲狀腺

膽固醇

其他

無

就診詳情

出現症狀的天數、最高體溫、已知接觸史、服用過的藥物以及任何可能加重症狀的慢性疾病

荷爾蒙/荷爾蒙替代療法

您正在經歷的症狀（必填）

目前正在接受荷爾蒙替代療法、睪固酮或勝肽類藥物治療嗎？（必填）

可以

沒有

最近12個月內做過荷爾蒙血液檢查嗎？（必填）

可以

沒有

如有，請上傳激素血液檢查結果。

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

嘗試懷孕？（必填）

可以

沒有

不適用

禁忌症史（必填）

血塊

攝護腺問題

乳腺癌

肝脏疾病

無

醫療減肥

目前身高/體重/目標體重

目前正在接受GLP-1治療？（必填）

可以

沒有

既往使用過GLP-1？（必填）

可以

沒有

你之前嘗試過什麼？（必填）

飲食計劃

手術

藥

無

相關歷史（必填）

胰腺炎

膽囊疾病

甲狀腺C細胞瘤

男士2

進食障礙

無

靜脈治療

本次靜脈注射的目標（必填）

之前在這裡或其他地方輸過液嗎？（必填）

可以

沒有

病史需要護理師審查（必填）

腎臟疾病

心臟衰竭

G6PD缺乏症

無

過敏/SLIT

即使過敏並非您的主要原因—以下情況是否適用？（必填）

打噴嚏

擁塞

眼睛癢

麻疹

哮喘

過敏性休克史

無

季節性的、全年性的，還是與食物相關的？（必填）

農曆新年

常年

與食物相關的

不適用

之前測試過嗎？（必填）

皮膚刺破

血

也不

如有既往過敏測試結果，請上傳。

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

目前正在服用抗組織胺、類固醇或生物製劑嗎？

過去有過敏性休克史或使用腎上腺素史？（必填）

可以

沒有

睡眠健康

睡眠相關症狀（必填）

難以入睡或保持睡眠狀態

即使睡足一整夜，醒來後仍然感覺疲憊。

白天過度疲倦或昏昏欲睡

在安靜的活動中（例如看電視、閱讀、乘車）容易入睡

打鼾聲很大 / 被告知睡眠時會停止呼吸

醒來時頭痛或喉嚨乾澀/疼痛

睡眠中腿部不安或踢腿

以上都不是

以下情況是否適用？（必填）

接受高血壓或糖尿病治療

被告知超重或有風險

夜間磨牙

既往睡眠障礙診斷

先前的睡眠研究

配戴睡眠呼吸中止症裝置

無

睡眠品質對你的日常生活影響有多大？（必填）

顯著

有些

最低限度

不影響

你的伴侶是否發現你停止了呼吸？（必填）

可以

沒有

不知道

先前的睡眠研究詳情

目前是否在使用CPAP/BiPAP/口腔矯正器？

靜脈健康與血液循環

您是否出現以下任何腿部症狀？（必填）

腿部症狀何時會加重？（必填）

常設

坐在

一天結束

在晚上

運動期間或運動後

抬高後會有所改善

不適用

以下情況是否適用？（必填）

家族靜脈疾病史

工作需要站立或坐著

妊娠史

既往腿部損傷、手術或血栓

超重或近期體重增加

腿部腫脹史

醫生說我有血液循環問題。

無

腿部症狀對日常生活的影響有多大？（必填）

中等

中度

嚴重

不適用

既往靜脈手術（必填）

硬化

燒蝕

靜脈剝離

無

深部靜脈血栓或肺栓塞病史

目前正在服用血液稀釋劑？（必填）

埃利奎斯

沙雷托

香豆素

阿司匹林

其他

無

體檢

身體原因（必填）

上次體檢日期和醫療機構

針對此物理問題的具體關注點

對實體附加元件感興趣（必填）

身體組成（SECA）

微量營養素組合

荷爾蒙檢測

無

MRI 回顧

拍攝的身體部位

核磁共振成像設備

其他供應商是否審核過？是哪家？

你想回答的問題

核磁共振檢查日期

上傳核磁共振報告

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

如有圖片/光碟訊息，請上傳。

術前/術後

什麼手術？

吸盤

手術日期

術前檢查還是術後追蹤？（必填）

術前

術後

不適用

您術後第幾週？（必填）

如有，請上傳手術報告或外科醫師記錄。

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

工傷賠償/汽車（個人傷害保護）傷害

受傷日期

類型

理賠編號 / 理賠員姓名 / 理賠員電話

受傷的身體部位

頸部

肩部

膝蓋

足踝

校長

多

其他

無

之前是否在其他地方就診治療過此傷勢？醫療院所 + 醫護人員

上傳警方/事故報告、核磁共振成像報告或既往病歷

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

結算明細

保險公司、理賠員、理賠編號、電話號碼、受傷日期、律師訊息

病史

藥物過敏和反應（必填）

目前處方藥、非處方藥、補充劑、維生素、勝肽、荷爾蒙替代療法、GLP-1受體激動劑（必填）

過去五年停止服用哪些藥物/接受哪些療法，原因是什麼？（必填）

既往手術和住院情況（必填）

對麻醉劑或顯影劑有任何不良反應嗎？（必填）

可以

沒有

過去/現在的情況（必填）

家族史（必填）

社會歷史（必填）

限女性患者 - 懷孕、哺乳、末期月經、更年期、避孕

吸煙、電子煙及接觸史

目前吸菸史？（必填）

可以

沒有

是否有吸菸史？（必填）

可以

沒有

電子煙的歷史？（必填）

可以

沒有

接觸二手菸？（必填）

可以

沒有

有肺氣腫家族史嗎？（必填）

可以

沒有

家族是否有肺癌病史？（必填）

可以

沒有

是9/11事件還是職業性粉塵/煙霧暴露造成的？（必填）

可以

沒有

新冠病史？（必填）

可以

沒有

關於吸菸/電子煙/暴露/新冠病毒的更多詳情

日期、持續時間、金額、終止日期

健康篩檢員

PHQ-9（憂鬱症）

對做事缺乏興趣或樂趣（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

情緒低落、沮喪或絕望（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

難以入睡或難以入睡，或睡太多（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

感覺疲倦或沒有精力（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

食慾不佳或暴飲暴食（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

對自己感到失望──或覺得自己是個失敗者，辜負了自己或家人。（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

難以集中註意力，例如看報紙或看電視（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

行動或說話過於緩慢，以至於其他人都能注意到。或者恰恰相反——坐立不安，焦躁不安，比平常走動得更多。（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

腦海中浮現出「死了不如自己好」或「以某種方式傷害自己」的想法。（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

GAD-7（焦慮）

感到緊張、焦慮或不安（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

無法停止或控制擔憂（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

對各種事情過度擔憂（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

難以放鬆（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

如此躁動不安，以至於難以靜坐。（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

容易煩躁或易怒（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

感到害怕，好像有什麼可怕的事情要發生。（必填）

完全沒有（0）

幾天（1）

超過一半的日子（2）

幾乎每天（3）

酒精使用（AUDIT-C）

你多久喝一次含酒精的飲料？（必填）

決不

每月或更少

2-4一個月一次

每週 2 次以上

在飲酒時，你通常一天會喝多少杯標準含酒精飲品？（必填）

1或2

3或4

5或6

7 至 9 分（3 分）/ 10 分以上（4 分）

你多久會一次喝六杯或更多杯酒？（必填）

決不

少於每月

月租

每週/每日（3-4 分）

藥物濫用（DAST-10）

您是否使用過醫療原因所需藥物以外的其他藥物？（必填）

可以

沒有

您是否同時濫用多種藥物？（必填）

可以

沒有

無標題

你是否總是能在想戒毒的時候戒除毒癮？（否=1分）（必填）

可以

沒有

你是否曾因吸毒而出現「斷片」或「閃回」現象？（必填）

可以

沒有

您是否因吸毒而感到難過或內疚？（必填）

可以

沒有

你的配偶（或父母）是否曾抱怨你涉毒？（必填）

可以

沒有

你是否因為吸毒而忽視了你的家人？（必填）

可以

沒有

你有沒有為了取得毒品而從事過非法活動？（必填）

可以

沒有

您在停止服藥時是否曾出現戒斷症狀（感覺不舒服）？（必填）

可以

沒有

您是否因吸毒而出現健康問題（記憶力喪失、肝炎、抽搐、出血）？（必填）

可以

沒有

緊急聯絡人和同意書

緊急聯絡名字（必填）

名姓

緊急聯絡關係（必填）

緊急聯絡人手機/住宅電話（必填）

緊急聯絡電子郵件（必填）

HIPAA 隱私慣例通知（必填）

我已收到 HIPAA 隱私權慣例通知。

同意治療/財務責任（必填）

我確認同意接受治療並承擔財務責任。

溝通偏好（必填）

可以發簡訊了

可以發郵件

可以留言。

無

照片/影片同意書

我同意在適用情況下使用照片/影片。

日程安排偏好

首選日期（必填）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

無

一天中最佳時間（必填）

上午

正午

下午

黃昏

無

符合現場就診或遠距醫療條件嗎？（必填）

親自

遠程醫療

您需要多快見到醫生？（必填）

同一天

本星期

下一個2週

靈活的

保險與藥房

主保險 - 投保人姓名

你是如何獲得醫療保險的？（必填）

與持有人的關係（必填）

自

伴侶

家長

不適用

其他健康保險（必填）

保險公司/承保人（必填）

會員編號（必填）

組號

保險電話

上傳保險卡正面（必填）

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

上傳保險卡背面（必填）

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

上傳駕駛執照（必填）

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

如果單獨上傳處方卡，請上傳。

接受的檔案類型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大檔案大小：220 MB。

是否有補充保險可以涵蓋自付額/共同保險/免賠額？（必填）

可以

沒有

不知道

配偶/伴侶是否有不同的計劃？（必填）

可以

沒有

不適用

您有HSA卡或FSA卡嗎？（必填）

可以

沒有

不知道

首選藥局 - 名稱/電話/完整地址

專科藥局？

可以

沒有

針對特定藥物設有不同的專科藥局？

郵購藥局？

快速識別與路由

姓名（必填）

名姓

出生日期（必填）

最佳手機（必填）

邮箱（必填）

地址（如有變更）

街道地址地址線2 城市州郵政區號

首選聯絡方式（必填）

電話：

文本

邮箱

任何

您是來諮詢同樣的問題，還是有新的問題？（必填）

與上次來訪時遇到的問題相同

新問題

任何一種

您上次來找我們是為了哪項服務或產品？（必填）

其他提供者或服務

自您上次訪問以來發生了哪些變化

是否有新的受傷、手術、住院或急診就診紀錄？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

其他醫療機構的新診斷結果？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

您的藥物、補充劑或維生素是否有改變？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

是否有新的藥物過敏或不良反應？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

有沒有看過新的專科醫生或開始接受新的醫療服務？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

保險/行政更新

您的保險公司、會員ID或雇主是否發生變更？（必填）

可以

沒有

您的家庭住址或電話號碼是否已更改？（必填）

可以

沒有

您的緊急聯絡人資訊是否已更改？（必填）

可以

沒有

你的藥局換人了嗎？（必填）

可以

沒有

更新後的行政詳情

回來的理由

您此次訪問的首要目標是什麼？（必填）

您希望我們在這次預約中重點討論哪些方面？

您現在對最初就診時的擔憂程度與剛開始接受治療時相比有何不同？（必填）

1 = 相同/更糟，10 = 完全解決

上次我們推薦的哪些項目你還沒開始做？（必填）

物理治療方案或居家運動計劃

後續影像檢查（X光、MRI、超音波）

再生系列（PRP、黏液補充療法）

實驗室或診斷測試

運動恢復/ARC療程

轉診至其他醫療機構

無 - 我完成了所有

其他

其他推薦項目尚未開始

你還沒試過的服務

關節疼痛、肌肉酸痛或活動障礙尚未解決

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

藥物減肥或GLP-1療法

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

荷爾蒙症狀－疲勞、性慾低落、情緒波動、更年期

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

靜脈輸液療法或保健輸液

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

睡眠問題－入睡困難/難以保持睡眠，感覺休息不足。

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

過敏症狀－季節性、常年性或食物相關性/舌下免疫治療

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

運動恢復/ARC（壓縮、NormaTec、肌肉恢復）

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

腿部沉重、腫脹、靜脈曲張或血液循環問題

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

預防性護理、實驗室檢查或全面體檢

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

美容或健康服務（例如：醫用肉毒桿菌注射等）

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

生活方式與表現概覽

目前活動水準/運動/訓練負荷

目前目標

重返賽場/運動表現

無痛的日常生活

體重減輕/身體成分

荷爾蒙優化/能量

一般健康與預防

其他

其他目前目標

睡眠質量（必填）

無

輕微擔憂

一個重要的問題——我想討論一下

精力水平/疲勞（必填）

無

輕微擔憂

一個重要的問題——我想討論一下

壓力/心理健康（必填）

無

輕微擔憂

一個重要的問題——我想討論一下

健康檢查

自您上次來訪以來，您如何評價您的整體健康狀況？（必填）

好多了

稍微好一點

差不多

還差一些

更糟糕

您覺得有什麼事情被忽略了，或者您還沒有機會與您的醫療服務提供者討論嗎？

物流與同意

如果您的醫療服務中斷，主要原因是什麼？

日程安排/可用性

費用或保險範圍

感覺好多了，不再來了。

生活變故（工作、旅行、家庭）

感覺沒有任何成果

我不知道我們能提供我所需要的東西。

不想說

其他

不適用

日期偏好（必填）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

時間偏好（必填）

上午（8-11點）

中午（上午 11 點至下午 2 點）

下午（2-5點）

任何

HIPAA授權/隱私權慣例通知（必填）

仍保留在檔案中

需要重新簽約

財務政策及權益轉讓（必填）

仍保留在檔案中

需要重新簽約

治療同意書（必填）

仍保留在檔案中

需要重新簽約

確認您的訊息

姓名（必填）

名姓

出生日期（必填）

最佳手機（必填）

電郵地址（必填）

首選聯絡方式（必填）

電話：

文本

邮箱

任何

自您上次就診以來，是否有任何變化？例如，保險公司、會員 ID 或雇主資訊。（必填）

是的——已在下方更新

無變化

自您上次來訪以來，是否有任何變化？家庭住址或電話號碼（必填）

是的——已在下方更新

無變化

自從您上次就診以來，情況是否有任何變化？緊急聯絡人（必填）

是的——已在下方更新

無變化

自您上次來訪以來，藥局的情況是否有所改變？（必填）

是的——已在下方更新

無變化

如有任何變更，請在此記錄。

今日預約

今天來訪的主要原因（必填）

當前疼痛及症狀

您目前是否感到任何疼痛或不適？

你今天疼痛程度如何？

0 = 無痛，10 = 難以忍受的劇痛

與您剛開始接受我們治療時相比，情況如何？

1 = 情況相同或更糟，10 = 完全解決

以下情況是否與您目前的情況相符？（必填）

請詳細描述您的疼痛或症狀

什麼情況會使症狀加重或減輕？是否有麻木、刺痛、虛弱或不穩定？

快速健康狀況更新

自上次就診以來，您是否有任何新的受傷、手術、住院或急診就診記錄？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

其他醫療機構的新診斷結果？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

您的藥物、補充劑或維生素是否有改變？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

是否有新的藥物過敏或不良反應？（必填）

可以

沒有

如果是，請描述

上次就診時，醫師有什麼建議你還沒開始執行嗎？（必填）

物理治療方案或居家運動計劃

後續影像檢查（X光、MRI、超音波）

再生系列（PRP、黏液補充療法）

實驗室或診斷測試

運動恢復/ARC療程

轉診至其他醫療機構

無 - 我完成了所有推薦事項

其他

您可能還想了解其他服務

關節疼痛、酸痛或活動障礙尚未解決

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

醫療減肥/GLP-1療法

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

荷爾蒙相關症狀－疲勞、性慾低落、情緒低落、更年期、勃起功能障礙

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

靜脈輸液療法或保健輸液

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

睡眠問題－入睡困難/難以保持睡眠，感覺休息不足。

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

過敏症狀－季節性、常年性或食物相關性/舌下免疫治療

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

運動恢復/ARC（壓縮、NormaTec、肌肉恢復）

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

腿部沉重、腫脹、靜脈曲張或血液循環問題

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

預防性護理、實驗室檢查或全面體檢

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

美容或健康服務（例如：醫用肉毒桿菌注射等）

有興趣

已接受治療

已在計劃中

已收到

已安排

沒興趣

冷凍療法、紅外線桑拿、鹽療室或蛋白棒

很感興趣

有點興趣

不是現在

快速健康狀況概覽

睡眠質量（必填）

無需擔心

輕微擔憂

重要——我想討論一下

精力水平/疲勞（必填）

無需擔心

輕微擔憂

重要——我想討論一下

壓力/心理健康（必填）

無需擔心

輕微擔憂

重要——我想討論一下

體重/身體組成（必填）

無需擔心

輕微擔憂

重要——我想討論一下

您覺得有什麼事情被忽略了，或者還有什麼事情您沒有機會和您的服務提供者提出嗎？

預約安排及同意

首選預約日期（必填）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

一天中最佳時間（必填）

上午（7:30-11:00）

中午（上午 11 點至下午 2 點）

下午（2-5點）

黃昏

任何

您需要多快見到醫生？（必填）

當天/盡快

本星期

下一個2週

靈活的

如果您曾出現過醫療服務中斷，主要原因是什麼？

日程安排/可用性

費用或保險範圍

感覺好多了，就停了下來。

生活變故（工作、旅行、家庭）

感覺沒有任何成果

不想說

不適用 - 我沒有空檔期

HIPAA授權/隱私權慣例通知（必填）

仍保留在檔案中

需要重新簽約

財務政策及權益轉讓（必填）

仍保留在檔案中

需要重新簽約

治療同意書（必填）

仍保留在檔案中

需要重新簽約

就業資訊

雇主（必填）

職位（必填）

雇主訂戶公司（必填）

最終同意及簽署

預約提醒（必填）

电话

邮箱

文本

營銷傳播（必填）

行政通知、新服務、新模式、新地點以及診所最新動態

电话

邮箱

文本

睾酮替代療法同意書

荷爾蒙替代療法知情同意書

我已閱讀並同意《治療同意書》。（必填）

可以

我已閱讀並同意《治療同意書》。（必填）

查看治療同意書

我已閱讀並確認 HIPAA 授權/隱私權慣例通知。（必填）

查看 HIPAA 授權/隱私權慣例通知

我已閱讀並同意《睾酮替代療法同意書》和《激素替代療法知情同意書》。（必填）

查看睾酮替代療法同意書查看激素替代療法知情同意書

我已閱讀並同意《睾酮替代療法同意書》和《激素替代療法知情同意書》。（必填）

可以

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脊椎護理

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疼痛管理

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物理療法

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針

針

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