Skedule Aanstelling Webbladsy » Skedule Aanstelling Kontak Ons Versoek 'n Aanstelling LinkedInHierdie veld is vir validering doeleindes en moet onveranderd gelaat.Pasiënt tipeEk is 'n...(Verpligtend) Nuwe pasiënt - nog nooit hier gesien nie Terugkerende pasiënt - gevestig maar nie in 6+ maande gesien nie Aktiewe pasiënt - tans in sorg / gesien binne die afgelope 6 maande Oor jouPasiëntnaam(Verpligtend) eerste laaste Geboortedatum(Verpligtend) Wettige Seks(Verpligtend) Vroulik Manlik Interseks Verkies om nie te sê NoemnaamvoornaamwoordeMobile Phone(Verpligtend)E-posadres(Verpligtend) Adres(Verpligtend) Straatadres Adreslyn 2 Stad AlabamaAlaskaAmerikaanse SamoaArizonaArkansasKaliforniëColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNYNoord-CarolinaNorth DakotaNoord Mariana EilandeOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSuid-CarolinaSuid-DakotaTennesseeTexasUtahAmerikaanse Virgin EilandeVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingGewapende magte AmerikaGewapende magte EuropaGewapende magte Stille Oseaan staat Kode Hoof taal(Verpligtend)Kies eenIngleseSpaansPortugeesItaliaanseChineseKoreaansehindianderTolk nodig?(Verpligtend) Ja Geen Hoe het u van ons gehoor?(Verpligtend)Kies eenGoogleWebwerfVriendDokterverwysingVersekeringsocial mediaEventanderVriend se naam(Verpligtend)Spesifiseer asseblief(Verpligtend)Wat bring jou in?Redes vir hierdie besoek(Verpligtend) Pynbestuur (PRP, gewrig, epidurale inspuitings) Snellerpunt / Gewrigsinspuitings Sportgeneeskunde Sport Chiropraktiese Fisiese terapie Arbeidsterapie Akupunktuur Voet & Enkel / Podiatrie Ruggraat- en Ortopediese Sorg Handchirurgie Aar- / Vaskulêre Sorg Atletiese Herstel / Beseringsvoorkoming Regeneratiewe Geneeskunde (Stamsel, BMAC, Skokgolf/EPAT, Peptiede) NAD+ Terapie Pre-Op / Post-Op Sorg Koördinering Neurologie / Senuweetoetsing (EMG) Rumatologie / Outo-immuun Sorg Beeldvorming (X-straal, Diagnostiese Ultraklank) MRI-oorsig Laboratorium- / Bloedwerk (Voorkomende, Hormoon-, Outo-immuunpanele) Hormoonvervangingsterapie (HRT) - Testosteroon, Menopouse, Peptiede Mediese Gewigsverlies (GLP-1, Semaglutied, Tirzepatide) IV Vitamienterapie Welstand / Maer spiergroei Allergie en Immunologie (omgewing, voedseltoetsing, SLIT) Primêre Sorg - nuwe huisdokter / siekbesoek / chroniese bestuur Jaarlikse Volwasse Fisiese Uitvoerende / Portier Fisiese Sport- / Atleetgereedheidseksamen (klaring en prestasie) Kardiopulmonêr / Kaptein Buscio Fisies Slaapstudie / Slaapgesondheid Pulmonale / PFT (Asemhaling en Longfunksie) Portier / Lidmaatskap Geneeskunde Telemedisyne / Virtuele Besoek Tweede Opinie Konsultasie Werkersvergoeding / Motorbesering (PIP) Ander (beskryf asseblief) Verkleurde naels (geel, bruin of wit) Verdikte, bros of verkrummelende toonnaels Jeuk, brand of steek tussen tone of op die sool Ander rede vir besoek(Verpligtend)Is een van hierdie van toepassing op u?(Verpligtend) Chroniese gewrigspyn wat langer as 3 weke duur Pyn na 'n onlangse besering Beperkte omvang van beweging Swelling of ontsteking Herhalende verstuikings of swakheid Geskiedenis van artritis, tendonitis of bursitis Chroniese moegheid Onverklaarbare gewigstoename Hormonale of menopousale simptome Herhalende hoofpyn of migraine Outo-immuun simptome (uitslag, verhoogde laboratoriumwaardes, ens.) Nie een van die bogenoemde Pyn, Muskuloskeletale en HerstelErvaar jy tans enige van die volgende?(Verpligtend) nekpyn Low Back Pain Middel-rugpyn Hip Pyn Kniepyn skouer Pyn elmboog Pyn Pols-/Handpyn Voet-/Enkelpyn Isias / Uitstralende Pyn Spierspasmas of styfheid Swakheid, gevoelloosheid of tinteling Hoofpyne of migraine Gewrigsstyfheid of Artritis Arm Been Bekken-/SI-gewrig Ek ervaar geen pyn of ongemak nie Geen / Nie van toepassing nie Primêre area van pyn(Verpligtend)Hoe erg is jou pyn vandag?(Verpligtend) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = geen, 10 = slegsteVertel ons meer oor jou pyn of simptomeAanvang, beter/slegter, vorige behandeling, gevoelloosheid/tinteling/onstabiliteitEnige beeldvorming gedoen?(Verpligtend) X-straal- MRI Ultraklank Geen Laai beeldverslag opAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Vorige epidurale, inspuitings of operasies?(Verpligtend) Ja Geen Primêre Sorg / SiekbesoekHet jy tans 'n PCP?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel - oorskakel of 'n tweede opinie soek? Hoekom?Wanneer was jou laaste fisiese ondersoek?Wanneer was jou laaste volledige bloedtoets?Top 3 bekommernisse wat jy aangespreek wil hêSimptome van siekbesoek(Verpligtend) hoes Seer keel Koors Lyfseer GI sinus oor UTI Uitslag ander Geen Chroniese toestande wat jy bestuur(Verpligtend) Hoë bloeddruk Diabetes Skildklier Cholesterol ander Geen Besonderhede oor siekbesoekDae van simptome, hoogste temperatuur, bekende blootstelling, wat jy geneem het, en enige chroniese toestande wat simptome kan verergerHormoon / HRTSimptome wat jy ervaar(Verpligtend) Lae energie lae libido Brein mis Gewigstoename Mood Slaap warm somer ED Onreëlmatige siklus Menopousale Geen Tans op HRT, testosteroon of peptiede?(Verpligtend) Ja Geen Hormoonbloedwerk in die laaste 12 maande?(Verpligtend) Ja Geen Laai hormoonbloedwerk op indien beskikbaarAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Probeer om swanger te raak?(Verpligtend) Ja Geen Nie van toepassing nie Geskiedenis van kontraindikasies(Verpligtend) Bloedklonte Prostaat kwessies Borskanker Lewer siekte Geen Mediese gewigsverliesHuidige lengte / gewig / teikengewigTans op 'n GLP-1?(Verpligtend) Ja Geen Vorige GLP-1 gebruik?(Verpligtend) Ja Geen Wat het jy al probeer?(Verpligtend) Dieetprogramme Chirurgie meds Geen Relevante geskiedenis(Verpligtend) Pankreatitis Gallbladder siekte Skildklier C-sel tumor MENS2 Eetversteuring Geen IV terapieDoel van hierdie IV(Verpligtend)Kies eenenergieHidrasieimmuun ondersteuningRecoveryMigraine-ondersteuningNAD +anderHet jy voorheen 'n IV hier of elders gehad?(Verpligtend) Ja Geen Geskiedenis wat verpleegkundige hersiening vereis(Verpligtend) Nier siekte Hartversaking G6PD-tekort Geen Allergie / SLITSelfs al was allergiesorg nie jou hoofrede nie – is enige van hierdie van toepassing?(Verpligtend) nies Opeenhoping Jeukerige oë korwe GI Asma Anafilakse geskiedenis Geen Seisoenaal, heeljaar of voedselverwant?(Verpligtend) Seisoenale Hele jaar Voedselverwante Nie van toepassing nie Voorheen getoets?(Verpligtend) Velprikkel bloed Nóg Laai vorige allergie-resultate op indien beskikbaarAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Tans op antihistamiene, steroïede of biologiese middels?Geskiedenis van anafilakse of epinefriengebruik?(Verpligtend) Ja Geen SlaapgesondheidSlaapverwante simptome(Verpligtend) Probleem om te val of aan die slaap te bly Word wakker sonder om verfris te wees ten spyte van 'n volle nag se slaap Oormatig moeg of slaperig gedurende die dag Raak maklik aan die slaap tydens stil aktiwiteite (TV, lees, motorry) Snork hard / sê ek hou op asemhaal tydens slaap Word wakker met hoofpyn of droë/seer keel Rustelose bene of skop tydens slaap Nie een van die bogenoemde Is enige van die volgende van toepassing?(Verpligtend) Behandel vir hoë bloeddruk of diabetes Vertel oorgewig of in gevaar Kners tande in die nag Vorige slaapversteuringdiagnose Vorige slaapstudie Dra 'n slaapapnee-toestel Geen Hoeveel beïnvloed slaapkwaliteit jou daaglikse lewe?(Verpligtend) Aansienlik ietwat Minimaal Nie beïnvloed nie Het 'n maat al opgemerk dat jy ophou asemhaal?(Verpligtend) Ja Geen Nie seker nie Besonderhede van vorige slaapstudiesGebruik tans CPAP / BiPAP / mondtoestel?Aargesondheid en SirkulasieErvaar jy enige van die volgende beensimptome?(Verpligtend) Beenswaarheid of moegheid (veral aan die einde van die dag) Pyn, kloppende of krampe in die bene Swelling in enkels, voete of kuite Spatare (uitpuilend, gedraaid) Spinare Brand, jeuk of tinteling in die bene Rustelose bene of beenkrampe in die nag Styfheid, druk of gevoelloosheid in die bene Verkleuring van die vel naby die enkels Velverdikking of droogheid in die onderbene Stadig genesende wonde of sere op bene/enkels Ek ervaar geen beensimptome nie Geen / Nie van toepassing nie Wanneer voel beensimptome erger?(Verpligtend) Staan Sit Einde van die dag In die aand Tydens of na oefening Verbeter met hoogte N / A Is enige van die volgende van toepassing?(Verpligtend) Familiegeskiedenis van aarsiekte Werk staan of sit Geskiedenis van swangerskap Vorige beenbesering, chirurgie of bloedklont Oorgewig of onlangse toename Geskiedenis van beenswelling Het gesê ek het sirkulasieprobleme Geen Hoeveel beïnvloed beensimptome die daaglikse lewe?(Verpligtend) Saggeaard Matige ernstige Nie van toepassing nie Vorige aarprosedure(Verpligtend) Skleroterapie ablasie Venestroop Geen DVT- of PE-geskiedenisTans op bloedverdunners?(Verpligtend) eliquis xarelto coumadin Aspirien ander Geen Fisiese eksamenRede vir die fisiese(Verpligtend)Kies eenJaarlikse Volwasse FisieseUitvoerende / Portier FisieseSport- / AtleetgereedheidseksamenKardiopulmonêr / Kaptein Buscio FisiesPortier / Lidmaatskap GeneeskundeanderLaaste fisiese datum en verskafferSpesifieke bekommernisse vir hierdie fisieseFisiese byvoegings waarin belanggestel word(Verpligtend) Liggaamsamestelling (SECA) Mikronutriëntpaneel Hormoonpaneel Geen MRI-oorsigLiggaamsdeel afgebeeldMRI-fasiliteitHet 'n ander verskaffer dit al hersien? Wie?Vrae wat jy beantwoord wil hêDatum van MRI Laai MRI-verslag opAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Laai beelde / skyfinligting op indien beskikbaarVoor-Op / Na-OpWatter operasie?chirurgChirurgiedatum Pre-operatiewe opklaring of post-operatiewe opvolg?(Verpligtend) Voor-operatief Post-op Nie van toepassing nie Watter week na die operasie is jy?(Verpligtend)Laai operasieverslag of chirurgnotas op indien beskikbaarAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Werkersvergoeding / Motorbesering (PIP)Datum van besering Tipe MVA Glip en val Werkplek ander N / A Eisnommer / Naam van die skadebehandelaar / Telefoonnommer van die skadebehandelaarLiggaamsdele beseer nek terug Skouer knie Voet-Enkel Hoof veelvuldige ander Geen Elders gesien vir hierdie besering? Fasiliteit + verskafferLaai polisie-/ongeluksverslag, MRI-beeld of vorige rekords opAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. RekeningbesonderhedeVervoerder, skadebehandelaar, eisnommer, telefoon, datum van besering, prokureurinligtingMediese geskiedenisGeneesmiddelallergieë en -reaksies(Verpligtend)Huidige Rx, OTC, aanvullings, vitamiene, peptiede, HRT, GLP-1s(Verpligtend)Vorige medikasie/terapieë gestaak in die afgelope 5 jaar en hoekom(Verpligtend)Vorige operasies en hospitalisasies(Verpligtend)Enige reaksie op narkose of kontrasmiddel?(Verpligtend) Ja Geen Verlede / huidige toestande(Verpligtend) Angs Depressie Asma / KOLS Slaapapnee Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 2 prediabetes Skildklier toestand Hoë bloeddruk hoë Cholesterol Hartsiekte / Hartaanval Beroerte / TIA Kanker outo-immuun Artritis / Osteoartritis Osteopenie / Osteoporose GERD / Refluks IBS / IBD / Crohn se siekte Niersiekte Lewer siekte Anemie Bloeding-/stollingsversteuring Migraine Aanvalversteuring Erektiele disfunksie Lae testosteroon Slapeloosheid / Chroniese Moegheid Geskiedenis van eetversteurings Herhalende Verstuikings / Gewrigsonstabiliteit Harsingskudding / TBI Geskiedenis Geen Familiegeskiedenis(Verpligtend)Sosiale geskiedenis(Verpligtend)Slegs vroulike pasiënte - swangerskap, borsvoeding, langdurige swangerskapsterapie, menopouse, geboortebeperkingRook-, Vaping- en BlootstellingsgeskiedenisHuidige rookgeskiedenis?(Verpligtend) Ja Geen Vorige rookgeskiedenis?(Verpligtend) Ja Geen Geskiedenis van vaping?(Verpligtend) Ja Geen Blootstelling aan tweedehandse rook?(Verpligtend) Ja Geen Familiegeskiedenis van emfiseem?(Verpligtend) Ja Geen Familiegeskiedenis van longkanker?(Verpligtend) Ja Geen 9/11 of blootstelling aan stof/rook tydens die werk?(Verpligtend) Ja Geen COVID-geskiedenis?(Verpligtend) Ja Geen Bykomende besonderhede oor rook/vaping/blootstelling/COVIDDatums, duur, bedrag, ophoudatumWelstandsondersoekersPHQ-9 (Depressie)Min belangstelling of plesier om dinge te doen(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Voel neerslagtig, depressief of hopeloos(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Probleme om te val of aan die slaap te bly, of te veel slaap(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Voel moeg of het min energie(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Swak eetlus of ooreet(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Voel sleg oor jouself - of dat jy 'n mislukking is of jouself of jou gesin teleurgestel het(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Sukkel om op dinge te konsentreer, soos om die koerant te lees of televisie te kyk(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) So stadig beweeg of praat dat ander mense dit kon agterkom. Of die teenoorgestelde - so rusteloos of onrustig wees dat jy baie meer as gewoonlik rondbeweeg.(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Gedagtes dat jy beter daaraan toe sou wees om dood te wees, of om jouself op een of ander manier seer te maak(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) GAD-7 (Angs)Voel senuweeagtig, angstig of op die rand(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Nie in staat wees om bekommernis te stop of te beheer nie(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Te veel bekommerd wees oor verskillende dinge(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Probleme met ontspanning(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) So rusteloos wees dat dit moeilik is om stil te sit(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Word maklik geïrriteerd of prikkelbaar(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Voel bang asof iets verskrikliks kan gebeur(Verpligtend) Glad nie (0) Verskeie dae (1) Meer as die helfte van die dae (2) Byna elke dag (3) Alkoholgebruik (OUDIT-C)Hoe gereeld drink jy 'n drankie wat alkohol bevat?(Verpligtend) nooit Maandeliks of minder 2-4 keer per maand 2+ keer per week Hoeveel standaarddrankies wat alkohol bevat, drink jy op 'n tipiese dag wanneer jy drink?(Verpligtend) 1 of 2 3 of 4 5 of 6 7 tot 9 (3 punte) / 10+ (4 punte) Hoe gereeld drink jy ses of meer drankies op een geleentheid?(Verpligtend) nooit Minder as maandeliks Maandeliks Weekliks / Daagliks (3-4 punte) Dwelmgebruik (DAST-10)Het u ander medisyne gebruik as dié wat vir mediese redes benodig word?(Verpligtend) Ja Geen Misbruik jy meer as een dwelm op 'n slag?(Verpligtend) Ja Geen UntitledUntitledKan jy altyd ophou om dwelms te gebruik wanneer jy wil? (Nee = 1 punt)(Verpligtend) Ja Geen Het jy al 'blackouts' of 'herinneringe' gehad as gevolg van dwelmgebruik?(Verpligtend) Ja Geen Voel jy ooit sleg of skuldig oor jou dwelmgebruik?(Verpligtend) Ja Geen Kla jou gade (of ouers) ooit oor jou betrokkenheid by dwelms?(Verpligtend) Ja Geen Het jy jou familie verwaarloos as gevolg van jou dwelmgebruik?(Verpligtend) Ja Geen Het jy aan onwettige aktiwiteite deelgeneem om dwelms te bekom?(Verpligtend) Ja Geen Het jy al ooit onttrekkingsimptome (siek gevoel) ervaar toe jy opgehou het om dwelms te gebruik?(Verpligtend) Ja Geen Het u mediese probleme gehad as gevolg van u dwelmgebruik (geheueverlies, hepatitis, stuiptrekkings, bloeding)?(Verpligtend) Ja Geen Noodkontak en ToestemmingKontaknaam vir noodgevalle(Verpligtend) eerste laaste Noodkontakverhouding(Verpligtend)Noodkontak Selfoon / Huisfoon(Verpligtend)Noodkontak-e-pos(Verpligtend) HIPAA Kennisgewing van Privaatheidspraktyke(Verpligtend) Ek erken ontvangs van die HIPAA-kennisgewing van privaatheidspraktyke Toestemming tot Behandeling / Finansiële Verantwoordelikheid(Verpligtend) Ek erken toestemming vir behandeling en finansiële verantwoordelikheid Kommunikasie voorkeure(Verpligtend) OK om te SMS OK om te e-pos OK om stempos te los Geen Foto-/videotoestemming Ek stem in tot die gebruik van foto's/video's soos van toepassing SkeduleringsvoorkeureVoorkeurdag(e)(Verpligtend) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrydag Saterdag Geen Voorkeurtyd van die dag(Verpligtend) Morning Middag middag aand Geen Kwalifiseer jy vir persoonlike gesondheidsorg of telehealth?(Verpligtend) In-persoon Telehealth Hoe vinnig moet jy gesien word?(Verpligtend) Dieselfde dag Hierdie week Volgende 2 weke Buigsame Versekering en ApteekPrimêre Versekering - Houer NaamHoe kry jy jou gesondheidsversekering?(Verpligtend)Kies eenDeur my werkDeur my eggenoot of lewensmaat se werkDeur 'n ouer of familielid se planEk het dit self gekoop, insluitend GetCoveredNJ/MarketplaceMedicareMedicaid / NJ Family CareGeen versekering / selfbetalingEk is nie seker nieVA/MilitêrWerkersvergoedingMotorongeluk (PIP/motorversekering)Medicare VoordeelanderVerhouding tot houer(Verpligtend) Self eggenoot Ouer Nie van toepassing nie Ander gesondheidsversekering(Verpligtend)Versekeringsmaatskappy / Vervoerder(Verpligtend)Kies eenAetnaCignaUnitedHealthcareMedicareMedicaidGeen versekering / SelfbetalingHorizonanderlidmaatskapnommer(Verpligtend)Groep #VersekeringsfoonLaai Versekeringskaart VOORKANT op(Verpligtend)Aanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Laai Versekeringskaart op TERUG(Verpligtend)Aanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Laai Bestuurslisensie op(Verpligtend)Aanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Laai Rx-kaart op indien afsonderlikAanvaarde lêertipes: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Maks. lêergrootte: 220 MB. Sekondêre versekering wat moontlik medebetalings/medeversekering/aftrekbare bedrae dek?(Verpligtend) Ja Geen Nie seker nie Het eggenoot/maat 'n ander plan?(Verpligtend) Ja Geen N / A Het jy 'n HSA- of FSA-kaart?(Verpligtend) Ja Geen Nie seker nie Voorkeurapteek - naam / telefoon / volle adresSpesiale apteek? Ja Geen Verskillende spesialiteitsapteek vir spesifieke medisyne?Posbestellingsapteek?Vinnige Identifikasie en RoeteringVolle naam(Verpligtend) eerste laaste Geboortedatum(Verpligtend) Beste telefoon(Verpligtend)E-posadres(Verpligtend) Adres (indien verander) Straatadres Adreslyn 2 Stad AlabamaAlaskaAmerikaanse SamoaArizonaArkansasKaliforniëColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNYNoord-CarolinaNorth DakotaNoord Mariana EilandeOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSuid-CarolinaSuid-DakotaTennesseeTexasUtahAmerikaanse Virgin EilandeVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingGewapende magte AmerikaGewapende magte EuropaGewapende magte Stille Oseaan staat Kode Voorkeur kontakmetode(Verpligtend) Bel Teks E-posadres Enige Keer jy terug vir dieselfde bekommernis of iets nuuts?(Verpligtend) Dieselfde probleem as die laaste besoek Nuwe kommer Beide Vir watter verskaffer of diens het u ons laas gesien?(Verpligtend) chiropraktiese Fisiese terapie Pain Management Sportgeneeskunde Akupunktuur Voetheelkunde HRT / Hormoonoptimalisering IV-terapie / Welstandsinfusies Gewigsbestuur (GLP-1) Slaapstudie Allergie / SLIT Regeneratief / Viskosupplementasie ander Ander verskaffer of diensWat het verander sedert jou laaste besoekEnige nuwe beserings, operasies, hospitalisasies of besoeke aan die noodkamer?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefNuwe diagnoses van 'n ander verskaffer?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefVeranderinge aan jou medikasie, aanvullings of vitamiene?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefEnige nuwe dwelmallergieë of -reaksies?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefHet jy enige nuwe spesialiste gesien of met sorg by 'n nuwe verskaffer begin?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefVersekering / Administratiewe OpdateringsHet u versekeringsmaatskappy, lid-ID of werkgewer verander?(Verpligtend) Ja Geen Het jou huisadres of telefoonnommer verander?(Verpligtend) Ja Geen Het jou noodkontakbesonderhede verander?(Verpligtend) Ja Geen Het jou apteek verander?(Verpligtend) Ja Geen Opgedateerde administratiewe besonderhedeRede vir terugkeerWat is jou #1 doelwit vir hierdie besoek?(Verpligtend)Is daar enigiets spesifieks wat jy seker wil maak ons moet tydens hierdie afspraak aanspreek?Hoe sou jy jou oorspronklike bekommernis vandag beoordeel teenoor toe jy die eerste keer met sorg begin het?(Verpligtend) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Dieselfde/Erger, 10 = Volledig opgelosIs daar enigiets wat ons laas keer aanbeveel het waarmee jy nog nie begin het nie?(Verpligtend) Fisioterapieplan of tuisoefenprogram Opvolgbeelding (X-straal, MRI, ultraklank) Regeneratiewe reeks (PRP, viskosupplementasie) Laboratorium- of diagnostiese toetse Atletiese herstel / ARC-sessies Verwysing na 'n ander verskaffer Geen - ek het alles voltooi ander Ander aanbevole item nie begin nieDienste wat jy nog nie probeer het nieGewrigspyn, spierpyn of mobiliteitsprobleme nog nie aangespreek nie belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Mediese gewigsverlies of GLP-1 opsies belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Hormonale simptome - moegheid, lae libido, buierigheid, menopouse belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie IV-terapie of welstandsinfusies belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Slaapprobleme - probleme om aan die slaap te raak/aan die slaap te bly, onrustig voel belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Allergie simptome - seisoenaal, heeljaarliks of voedselverwant / SLIT belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Atletiese herstel / ARC (kompressie, NormaTec, spierherstel) belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Beenswaarheid, swelling, spatare of sirkulasieprobleme belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Voorkomende sorg, laboratoriumwerk of 'n omvattende fisiese ondersoek belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Estetiese of welstandsdienste (Mediese Botox, ens.) belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Leefstyl- en Prestasie-oorsigHuidige aktiwiteitsvlak / sport / oefenlasHuidige doelwitte Terugkeer na sport / atletiese prestasie Pynvrye daaglikse lewe Gewigsverlies / liggaamsamestelling Hormoonoptimalisering / energie Algemene welstand en voorkoming ander Ander huidige doelwitSlaap kwaliteit(Verpligtend) Geen Ligte kommer Beduidende kommer - ek wil graag bespreek Energievlakke / moegheid(Verpligtend) Geen Ligte kommer Beduidende kommer - ek wil graag bespreek Stres / geesteswelstand(Verpligtend) Geen Ligte kommer Beduidende kommer - ek wil graag bespreek WelstandstoetsHoe sou u u algemene gesondheid beoordeel sedert u laaste besoek aan ons?(Verpligtend) Baie beter Ietwat beter Ongeveer dieselfde Ietwat erger Baie erger Is daar enigiets wat jy voel oor die hoof gesien is, of wat jy nie die kans gehad het om met jou verskaffer te bespreek nie?Logistiek en ToestemmingIndien u 'n gaping in sorg gehad het, wat was die primêre rede? Beplanning / beskikbaarheid Koste of versekeringsdekking Het beter gevoel en opgehou kom Lewensveranderinge (werk, reis, familie) Het nie gevoel ek kry resultate nie Het nie geweet ons bied wat ek nodig het nie Verkies om nie te sê ander N / A Dagvoorkeur(Verpligtend) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrydag Tydvoorkeur(Verpligtend) Oggend (8-11 vm.) Middag (11:00-14:00) Middag (14:00-17:00) Enige HIPAA-magtiging / kennisgewing van privaatheidspraktyke(Verpligtend) Nog steeds op lêer Moet weer teken Finansiële Beleid en Toewysing van Voordele(Verpligtend) Nog steeds op lêer Moet weer teken Toestemming vir Behandeling(Verpligtend) Nog steeds op lêer Moet weer teken Bevestig jou inligtingVolle naam(Verpligtend) eerste laaste Geboortedatum(Verpligtend) Beste telefoon(Verpligtend)E-Posadres(Verpligtend) Voorkeur kontakmetode(Verpligtend) Bel Teks E-posadres Enige Het enigiets verander sedert u laaste besoek? Versekeringsmaatskappy, lid-ID of werkgewer(Verpligtend) Ja - hieronder opgedateer Geen verandering Het enigiets verander sedert u laaste besoek? Huisadres of telefoonnommer(Verpligtend) Ja - hieronder opgedateer Geen verandering Het enigiets verander sedert u laaste besoek? Noodkontak(Verpligtend) Ja - hieronder opgedateer Geen verandering Het enigiets verander sedert u laaste besoek? Apteek(Verpligtend) Ja - hieronder opgedateer Geen verandering Indien enigiets verander het, merk dit hier opVandag se afspraakHoofrede vir vandag se besoek(Verpligtend) Pynbestuur / Inspuitings chiropraktiese Fisiese terapie Sportgeneeskunde Akupunktuur Arbeidsterapie Voet & Enkel / Podiatrie Ruggraat- en Ortopediese Sorg Atletiese Herstel / Beseringsvoorkoming Aar- / Vaskulêre Sorg Regeneratiewe Geneeskunde (PRP, BMAC, Peptiede) NAD+ Terapie Pre-Op / Post-Op Sorg Koördinering Neurologie / Senuweetoetsing (EMG) Reumatologie / Outo-immuun Beeldvorming (X-straal, Diagnostiese Ultraklank) MRI-oorsig Hormoonvervangingsterapie (HRT) Mediese Gewigsverlies (GLP-1) IV / Vitamienterapie Slaapstudie Allergie / SLIT Jaarlikse / Uitvoerende Fisiese Siekbesoek / Chroniese Bestuur Werkersvergoeding / Motor (PIP) Besering ander Huidige pyn en simptomeErvaar jy tans enige pyn of ongemak? nekpyn Low Back Pain Middel-rugpyn Hip Pyn Kniepyn skouer Pyn elmboog Pyn Pols-/Handpyn Voet-/Enkelpyn Isias / Uitstralende Pyn Spierspasmas of styfheid Swakheid, gevoelloosheid of tinteling Hoofpyne of migraine Gewrigsstyfheid of Artritis Arm Been Bekken-/SI-gewrig Ek ervaar geen pyn of ongemak nie Hoe erg is jou pyn vandag? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = geen pyn, 10 = ergste denkbareHoe vergelyk dit met toe jy die eerste keer by ons begin sorg het? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Dieselfde of slegter, 10 = Volledig opgelosIs enige van die volgende tans op jou van toepassing?(Verpligtend) Chroniese gewrigspyn wat langer as 3 weke duur Pyn na 'n onlangse besering Beperkte omvang van beweging Swelling of ontsteking Herhalende verstuikings of swakheid Geskiedenis van artritis, tendonitis of bursitis Chroniese moegheid Onverklaarbare gewigstoename Hormonale of menopousale simptome Herhalende hoofpyn of migraine Outo-immuun simptome (uitslag, verhoogde laboratoriumwaardes, ens.) Nie een van die bogenoemde Vertel ons meer oor jou pyn of simptomeWat maak dit beter of slegter? Enige gevoelloosheid, tinteling, swakheid of onstabiliteit?Vinnige GesondheidsopdateringEnige nuwe beserings, operasies, hospitalisasies of noodkamerbesoeke sedert u laaste besoek?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefNuwe diagnoses van 'n ander verskaffer?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefVeranderinge aan jou medikasie, aanvullings of vitamiene?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefEnige nuwe dwelmallergieë of -reaksies?(Verpligtend) Ja Geen Indien wel, beskryf assebliefEnigiets wat jou verskaffer tydens jou besoek aanbeveel het waarmee jy nog nie begin het nie?(Verpligtend) Fisioterapieplan of tuisoefenprogram Opvolgbeelding (X-straal, MRI, ultraklank) Regeneratiewe reeks (PRP, viskosupplementasie) Laboratorium- of diagnostiese toetse Atletiese herstel / ARC-sessies Verwysing na 'n ander verskaffer Geen - ek het alles voltooi wat aanbeveel word ander Ander dienste wat jy graag wil verkenGewrigspyn, seerheid of mobiliteitsprobleme nog nie aangespreek nie belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Mediese gewigsverlies / GLP-1 opsies belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Hormonale simptome - moegheid, lae libido, bui, menopouse, ED belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie IV-terapie of welstandsinfusies belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Slaapprobleme - probleme om aan die slaap te raak/aan die slaap te bly, onrustig voel belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Allergie simptome - seisoenaal, heeljaarliks of voedselverwant / SLIT belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Atletiese herstel / ARC (kompressie, NormaTec, spierherstel) belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Beenswaarheid, swelling, spatare of sirkulasieprobleme belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Voorkomende sorg, laboratoriumwerk of 'n omvattende fisiese ondersoek belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Estetiese of welstandsdienste (Mediese Botox, ens.) belangstellende Reeds behandel Reeds op 'n plan Ontvang reeds Reeds geskeduleer Stel nie belang nie Krioterapie, Infrarooi Sauna, Soutkamer of Proteïenstaaf Baie geïnteresseerd Ietwat geïnteresseerd Nie nou nie Vinnige WelstandsoorsigSlaap kwaliteit(Verpligtend) Geen bekommernisse nie Ligte kommer Betekenisvol - ek wil graag bespreek Energievlakke / moegheid(Verpligtend) Geen bekommernisse nie Ligte kommer Betekenisvol - ek wil graag bespreek Stres / geesteswelstand(Verpligtend) Geen bekommernisse nie Ligte kommer Betekenisvol - ek wil graag bespreek Gewig / liggaamsamestelling(Verpligtend) Geen bekommernisse nie Ligte kommer Betekenisvol - ek wil graag bespreek Is daar enigiets wat jy voel oor die hoof gesien is, of nie die kans gehad het om dit met jou verskaffer op te haal nie?Skedulering en ToestemmingVoorkeur-afspraakdae(Verpligtend) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrydag Saterdag Voorkeurtyd van die dag(Verpligtend) Oggend (7:30-11vm) Middag (11:00-14:00) Middag (14:00-17:00) aand Enige Hoe vinnig moet jy gesien word?(Verpligtend) Dieselfde dag / so gou as moontlik Hierdie week Volgende 2 weke Buigsame Indien u 'n gaping in sorg gehad het, wat was die hoofrede? Beplanning / beskikbaarheid Koste of versekeringsdekking Het beter gevoel en opgehou Lewensveranderinge (werk, reis, familie) Het nie gevoel ek kry resultate nie Verkies om nie te sê N/A - Ek het nie 'n gaping gehad nie HIPAA-magtiging / kennisgewing van privaatheidspraktyke(Verpligtend) Nog steeds op lêer Moet weer teken Finansiële Beleid en Toewysing van Voordele(Verpligtend) Nog steeds op lêer Moet weer teken Toestemming vir Behandeling(Verpligtend) Nog steeds op lêer Moet weer teken Werksgeleenthedewerkgewer(Verpligtend)Pos titel(Verpligtend)Werkgewer Intekenaar Maatskappy(Verpligtend)Finale Toestemming en HandtekeningAanstellingsherinneringe(Verpligtend) Kontak E-posadres Teks Bemarking en Kommunikasie(Verpligtend)Administratiewe waarskuwings, nuwe dienste, modaliteite, liggings en opdaterings oor die praktyk Kontak E-posadres Teks TRT-toestemmingsvorm HRT Ingeligte Toestemmingsvorm Ek het die Toestemming tot Behandeling-vorm gelees en stem daarmee saam(Verpligtend) Ja Ek het die Toestemming tot Behandeling-vorm gelees en stem daarmee saam.(Verpligtend) Bekyk Toestemming tot Behandeling-vorm Jou naamJou naamEk het die HIPAA-magtiging / kennisgewing van privaatheidspraktyke gelees en erken dit.(Verpligtend) Bekyk HIPAA-magtiging / kennisgewing van privaatheidspraktyke Jou naamJou naamEk het die TRT-toestemmingsvorm en die HRT-ingeligte toestemmingsvorm gelees en stem daarmee saam.(Verpligtend)Bekyk TRT-toestemmingsvorm Bekyk HRT-ingeligte toestemmingsvormJou naamJou naamEk het die TRT-toestemmingsvorm en die HRT-ingeligte toestemmingsvorm gelees en stem daarmee saam.(Verpligtend) Ja Onthou my kontakbesonderhede op hierdie toestel vir toekomstige vorms. Deur hierdie blokkie te merk, stem ek in dat hierdie webwerf my naam, e-posadres, telefoonnommer en posadres vir tot een jaar in 'n koekie op hierdie toestel mag stoor. Indien ek nie hierdie blokkie merk nie, sal my inligting nie vir toekomstige besoeke gestoor word nie. Deur hierdie blokkie te merk, stem ek saam met die stelling hieronder(Verpligtend) Deur Teks te kies, stem jy in om inligtings-Teksboodskappe, insluitend afspraakherinneringe en administratiewe waarskuwings, van Madison Medical and Sport Rehabilitation LLC te ontvang by die verskafde nommer. Toestemming is nie 'n voorwaarde vir aankoop nie. Boodskap- en datatariewe kan van toepassing wees. Boodskapfrekwensie wissel. Antwoord HELP vir hulp. Antwoord STOP om uit te teken. Pasiënthandtekening(Verpligtend)Jou naamJou naamdatum
