احجز موعد الصفحة الرئيسية » احجز موعد اتصل بنا طلب احجز موعدك إنستغرامهذا الحقل لأغراض التحقق من صحة وينبغي أن تترك دون تغيير.نوع المريضأنا...(مطلوب) مريض جديد - لم يسبق له أن تمت معاينته هنا مريض عائد - مسجل لدى الطبيب ولكن لم تتم معاينته منذ أكثر من 6 أشهر مريض نشط - يتلقى الرعاية حاليًا / تمت معاينته خلال الأشهر الستة الماضية عنياسم المريض(مطلوب) الاسم الأول اللقب تاريخ الميلاد(مطلوب) الجنس القانوني(مطلوب) أنثى ذكر الخنثى أفضل ان لا اقول الاسم المفضلالضمائرموبيلات(مطلوب)البريد الإلكتروني(مطلوب) العنوان(مطلوب) عنوان الشارع عنوان السكن المدينة ألاباماألاسكاساموا الأمريكيةأريزوناأركنساسكاليفورنياكولورادوكونيتيكتولاية ديلاويرمقاطعة كولومبيافلوريداجورجياغوامهاوايايداهوإلينويإندياناولاية ايواكانساسكنتاكيلويزيانامينميريلاندماساتشوستسميشيغانمينيسوتاميسيسيبيميسوريمونتانانبراسكانيفادانيو هامبشايرنيو جيرسينيو مكسيكونيويوركنورث كاروليناداكوتا الشماليةجزر مريانا الشماليةأوهايوأوكلاهوماولاية أوريغونولاية بنسلفانيابورتوريكورود ايلاندكارولينا الجنوبيةجنوب داكوتاتينيسيتكساسيوتاجزر فيرجن الأمريكيةفيرمونتVirginiaواشنطنفيرجينيا الغربيةويسكونسنوايومنغالقوات المسلحة الأمريكتينأوروبا القوات المسلحةالقوات المسلحة المحيط الهادئ الولايه او المحافظه الرمز البريدي اللغة الأساسية(مطلوب)اختيار واحدالإنجليزيةالإسبانيةالبرتغاليّةالإيطاليةالصينيةالكوريّةالهنديةخدمات أخرىمطلوب مترجم؟(مطلوب) نعم لا كيف سمعت عنا؟(مطلوب)اختيار واحدجوجلالموقع الإلكترونيصديقإحالة من الطبيبتأمينوسائل الاعلام الاجتماعيةالحدث/الفعاليةخدمات أخرىاسم الصديق(مطلوب)رجاء حدد(مطلوب)ما الذي أتى بك إلى هنا؟أسباب هذه الزيارة(مطلوب) إدارة الألم (حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية، وحقن المفاصل، وحقن فوق الجافية) حقن نقاط الزناد / المفاصل الطب الرياضي العلاج بتقويم العمود الفقري الرياضي علاج بدني العلاج الوظيفي الوخز بالإبر الصينية القدم والكاحل / طب القدم العناية بالعمود الفقري والعظام جراحة اليد العناية بالأوردة / الأوعية الدموية التعافي الرياضي / الوقاية من الإصابات الطب التجديدي (الخلايا الجذعية، نخاع العظم، العلاج بالموجات الصدمية/EPAT، الببتيدات) NAD + العلاج تنسيق الرعاية قبل وبعد العملية الجراحية طب الأعصاب / اختبار الأعصاب (تخطيط كهربية العضل) طب الروماتيزم / رعاية أمراض المناعة الذاتية التصوير (الأشعة السينية، الموجات فوق الصوتية التشخيصية) مراجعة التصوير بالرنين المغناطيسي الفحوصات المخبرية / تحاليل الدم (الفحوصات الوقائية، وتحاليل الهرمونات، وتحاليل المناعة الذاتية) العلاج بالهرمونات البديلة (HRT) - التستوستيرون، انقطاع الطمث، الببتيدات إنقاص الوزن الطبي (GLP-1، سيماغلوتيد، تيرزيباتيد) علاج فيتامين الرابع الصحة العامة / زيادة الكتلة العضلية الحساسية والمناعة (البيئية، اختبار الأغذية، العلاج المناعي تحت اللسان) الرعاية الصحية الأولية - طبيب رعاية أولية جديد / زيارة مريض / إدارة الأمراض المزمنة الفحص الطبي السنوي للبالغين خدمات شخصية تنفيذية / خدمات الاستقبال اختبار جاهزية الرياضيين (الموافقة والأداء) القلب والرئتين / النقيب بوسيو - اللياقة البدنية دراسة النوم / صحة النوم وظائف الرئة / اختبارات وظائف الرئة (التنفس ووظائف الرئة) خدمات الاستقبال / طب العضوية التطبيب عن بعد / الزيارة الافتراضية استشارة رأي ثانٍ تعويضات العمال / إصابات حوادث السيارات (PIP) أخرى (يرجى الوصف) أظافر مشوهة (صفراء أو بنية أو بيضاء) أظافر قدم سميكة أو هشة أو متفتتة حكة أو حرقة أو لسعة بين أصابع القدم أو على باطن القدم أسباب أخرى للزيارة(مطلوب)هل أي من هذه تنطبق عليك؟(مطلوب) ألم المفاصل المزمن الذي يستمر لأكثر من 3 أسابيع ألم بعد إصابة حديثة نطاق محدود من الحركة تورم أو التهاب الالتواءات المتكررة أو الضعف تاريخ الإصابة بالتهاب المفاصل أو التهاب الأوتار أو التهاب الجراب التعب المزمن زيادة الوزن غير المبررة أعراض هرمونية أو أعراض انقطاع الطمث الصداع المتكرر أو الشقيقة أعراض أمراض المناعة الذاتية (طفح جلدي، ارتفاع في نتائج التحاليل المخبرية، إلخ). لا شيء مما بالأعلى الألم، والجهاز العضلي الهيكلي، والتعافيهل تعاني حاليًا من أي مما يلي؟(مطلوب) الم الرقبة انخفاض آلام الظهر آلام منتصف الظهر ألم الورك ألم الركبة الم الكتف ألم الكوع ألم في الرسغ/اليد ألم في القدم/الكاحل عرق النسا / ألم منتشر تشنجات أو شد عضلي الضعف، أو الخدر، أو التنميل الصداع أو الصداع النصفي تيبس المفاصل أو التهاب المفاصل ذراع وضع مفصل الحوض/العجزي العجزي لا أشعر بأي ألم أو انزعاج لا يوجد / غير قابل للتطبيق منطقة الألم الرئيسية(مطلوب)ما مدى شدة الألم الذي تعاني منه اليوم؟(مطلوب) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = لا شيء، 10 = الأسوأأخبرنا المزيد عن الألم أو الأعراض التي تعاني منهابداية الأعراض، تحسن/تدهور، العلاج السابق، تنميل/وخز/عدم استقرارهل تم إجراء أي تصوير طبي؟(مطلوب) أشعة سينية التصوير بالرنين المغناطيسي فحص الموجات فوق الصوتية بدون سلوفان تحميل تقرير التصويرأنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. هل سبق لكِ الخضوع لحقن فوق الجافية، أو حقن، أو عمليات جراحية؟(مطلوب) نعم لا الرعاية الصحية الأولية / زيارة المريضهل لديك طبيب رعاية أولية حاليًا؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، فهل تفكر في تغيير الطبيب أم في طلب رأي ثانٍ؟ ولماذا؟متى كانت آخر مرة أجريت فيها فحصاً طبياً؟متى أجريت آخر فحص دم شامل؟أهم 3 مخاوف ترغب في معالجتهاأعراض زيارة المريض(مطلوب) سعال احتقان في الحلق الحمى آلام الجسم GI جيب إذن ICU طفح جلدي خدمات أخرى بدون سلوفان الحالات المزمنة التي تعالجها(مطلوب) ارتفاع ضغط الدم مرض السكري الغدة الدرقية كولسترول خدمات أخرى بدون سلوفان تفاصيل زيارة المريضعدد أيام ظهور الأعراض، وأعلى درجة حرارة، والتعرض المعروف، والأدوية التي تناولتها، وأي حالات مرضية مزمنة قد تزيد الأعراض سوءًاالعلاج الهرموني / العلاج الهرموني البديلالأعراض التي تعاني منها(مطلوب) طاقة منخفضة انخفاض الرغبة الجنسية ضعف التركيز زيادة الوزن مود النوم الساخنة ومضات ED دورة غير منتظمة سن اليأس بدون سلوفان هل تتناول حاليًا العلاج الهرموني البديل، أو التستوستيرون، أو الببتيدات؟(مطلوب) نعم لا هل أجريت تحاليل دم للهرمونات خلال الـ 12 شهرًا الماضية؟(مطلوب) نعم لا قم بتحميل نتائج تحليل الهرمونات في الدم إن وجدت.أنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. محاولة الحمل؟(مطلوب) نعم لا غير قابل للتطبيق تاريخ موانع الاستخدام(مطلوب) جلطات الدم مشاكل البروستاتا سرطان الثدي مرض الكبد بدون سلوفان فقدان الوزن الطبيالطول الحالي / الوزن الحالي / الوزن المستهدفهل تتناول حاليًا دواء GLP-1؟(مطلوب) نعم لا هل سبق استخدام GLP-1؟(مطلوب) نعم لا ماذا حاولت من قبل؟(مطلوب) برامج النظام الغذائي العمليات الجراحية مدس بدون سلوفان التاريخ ذو الصلة(مطلوب) التهاب البنكرياس أمراض المرارة ورم الخلايا C في الغدة الدرقية MEN2 اضطرابات الطعام بدون سلوفان العلاج الوريديهدف هذا المحلول الوريدي(مطلوب)اختيار واحدالطاقةترطيب التربةدعم المناعةالتعافىدعم الصداع النصفيNAD +خدمات أخرىهل سبق لك أن تلقيت حقنة وريدية هنا أو في مكان آخر؟(مطلوب) نعم لا التاريخ الطبي يتطلب مراجعة ممرضة(مطلوب) مرض الكلية فشل القلب نقص G6PD بدون سلوفان الحساسية / شقحتى لو لم تكن رعاية الحساسية هي السبب الرئيسي لديك - فهل ينطبق أي من هذه الأسباب؟(مطلوب) العطس احتقان حكة في العيون قشعريرة GI مرض الربو تاريخ الإصابة بالتأق بدون سلوفان موسمي، أو على مدار السنة، أو متعلق بالطعام؟(مطلوب) موسمي على مدار السنة ذات الصلة بالغذاء غير قابل للتطبيق هل تم اختباره من قبل؟(مطلوب) وخز الجلد دم لا هذا ولا ذاك قم بتحميل نتائج اختبارات الحساسية السابقة إن وجدت.أنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. هل تتناول حاليًا مضادات الهيستامين أو الستيرويدات أو الأدوية البيولوجية؟هل لديك تاريخ من الحساسية المفرطة أو استخدام الإبينفرين؟(مطلوب) نعم لا صحة النومأعراض متعلقة بالنوم(مطلوب) صعوبة النوم أو الاستمرار في النوم استيقظت غير منتعش رغم حصولي على ليلة نوم كاملة الشعور بالتعب الشديد أو النعاس خلال النهار النوم بسهولة أثناء الأنشطة الهادئة (التلفزيون، القراءة، ركوب السيارة) أشخر بصوت عالٍ / قيل لي إنني أتوقف عن التنفس أثناء النوم الاستيقاظ مصحوباً بصداع أو جفاف/التهاب في الحلق متلازمة تململ الساقين أو الركل أثناء النوم لا شيء مما بالأعلى هل ينطبق أي مما يلي؟(مطلوب) يتم علاجه من ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري يُقال إنه يعاني من زيادة الوزن أو معرض للخطر طحن الأسنان ليلا تشخيص سابق لاضطراب النوم دراسة النوم السابقة ارتدِ جهازًا لعلاج انقطاع النفس النومي بدون سلوفان ما مدى تأثير جودة النوم على حياتك اليومية؟(مطلوب) بشكل كبير قليلا الحد الأدنى لا يؤثر هل لاحظ شريكك توقفك عن التنفس؟(مطلوب) نعم لا غير متأكد تفاصيل دراسة النوم السابقةهل تستخدم حاليًا جهاز CPAP / BiPAP / جهازًا فمويًا؟صحة الأوردة والدورة الدمويةهل تعاني من أي من أعراض الساق التالية؟(مطلوب) ثقل أو إرهاق الساقين (خاصة في نهاية اليوم) ألم أو خفقان أو تشنج في الساقين تورم في الكاحلين أو القدمين أو الساقين الدوالي (انتفاخ، التواء) الأوردة العنكبوتية حرقان أو حكة أو وخز في الساقين متلازمة تململ الساقين أو تشنجات الساق في الليل الشعور بالشد أو الضغط أو التنميل في الساقين تغير لون الجلد بالقرب من الكاحلين زيادة سمك الجلد أو جفافه في أسفل الساقين جروح أو قروح بطيئة الالتئام في الساقين/الكاحلين لا أعاني من أي أعراض في الساق لا يوجد / غير قابل للتطبيق متى تزداد أعراض الساق سوءاً؟(مطلوب) مكانة جلسة نهاية يوم بالليل أثناء أو بعد التمرين يتحسن مع الارتفاع لا يوجد هل ينطبق أي مما يلي؟(مطلوب) تاريخ عائلي لأمراض الأوردة العمل يتطلب الوقوف أو الجلوس تاريخ الحمل إصابة سابقة في الساق، أو جراحة، أو جلطة دموية زيادة الوزن أو زيادة الوزن مؤخراً تاريخ تورم الساق قيل لي إنني أعاني من مشاكل في الدورة الدموية بدون سلوفان إلى أي مدى تؤثر أعراض الساق على الحياة اليومية؟(مطلوب) خفيفة معتدل حاد غير قابل للتطبيق إجراء وريدي سابق(مطلوب) الطب النفسي استئصال تجريد الوريد بدون سلوفان تاريخ الإصابة بتجلط الأوردة العميقة أو الانسداد الرئويهل تتناول حاليًا أدوية سيولة الدم؟(مطلوب) Eliquis Xarelto الكومادين الأسبرين خدمات أخرى بدون سلوفان اختبار بدنيسبب الجسدي(مطلوب)اختيار واحدالفحص الطبي السنوي للبالغينخدمات شخصية تنفيذية / خدمات الاستقبالاختبار جاهزية الرياضيين / الرياضيينالقلب والرئتين / النقيب بوسيو - اللياقة البدنيةخدمات الاستقبال / طب العضويةخدمات أخرىآخر تاريخ للفحص الطبي ومقدم الخدمةمخاوف محددة تتعلق بهذا الجانب الجسديالإضافات المادية التي تهمك(مطلوب) تكوين الجسم (SECA) لوحة المغذيات الدقيقة لوحة الهرمونات بدون سلوفان مراجعة التصوير بالرنين المغناطيسيجزء من الجسم مصورمرفق التصوير بالرنين المغناطيسيهل قام مزود خدمة آخر بمراجعته؟ من هو؟الأسئلة التي تريد إجابات عنهاتاريخ التصوير بالرنين المغناطيسي قم بتحميل تقرير التصوير بالرنين المغناطيسيأنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. قم بتحميل الصور / معلومات القرص إن وجدتقبل العملية / بعد العمليةأي عملية جراحية؟الجراحتاريخ الجراحة هل هي موافقة ما قبل العملية أم متابعة ما بعد العملية؟(مطلوب) ما قبل العملية بعد العملية غير قابل للتطبيق في أي أسبوع مضى على العملية الجراحية أنت؟(مطلوب)قم بتحميل تقرير العملية أو ملاحظات الجراح إن وجدت.أنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. تعويضات العمال / إصابات حوادث السيارات (PIP)تاريخ الإصابة النوع MVA الانزلاق والسقوط مكان العمل خدمات أخرى لا يوجد رقم المطالبة / اسم المُقيّم / رقم هاتف المُقيّمأجزاء من الجسم مصابة العنق الرجوع كتف ركبة القدم والكاحل الرأس متعدد خدمات أخرى بدون سلوفان هل سبق أن خضعت هذه الإصابة للعلاج في مكان آخر؟ المنشأة + مقدم الخدمةقم بتحميل تقرير الشرطة/الحادث، أو صورة الرنين المغناطيسي، أو السجلات السابقةأنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. تفاصيل الفاتورة شركة التأمين، مُقيّم الأضرار، رقم المطالبة، رقم الهاتف، تاريخ الإصابة، معلومات المحاميتاريخ طبىالحساسية تجاه الأدوية وردود الفعل التحسسية(مطلوب)الأدوية الموصوفة حاليًا، والأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية، والمكملات الغذائية، والفيتامينات، والببتيدات، والعلاج الهرموني البديل، ومحفزات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1(مطلوب)الأدوية/العلاجات السابقة التي توقفت عن تناولها خلال السنوات الخمس الماضية، ولماذا؟(مطلوب)العمليات الجراحية السابقة وحالات دخول المستشفى(مطلوب)هل هناك أي رد فعل تجاه التخدير أو صبغة التباين؟(مطلوب) نعم لا الظروف السابقة / الحالية(مطلوب) القلق. الاكتئاب الربو / مرض الانسداد الرئوي المزمن توقف التنفس أثناء النوم مرض السكري من النوع 1 مرض السكري من النوع 2 مقدمات السكري حالة الغدة الدرقية ارتفاع ضغط الدم عالي الدهون أمراض القلب / النوبة القلبية السكتة الدماغية / النوبة الإقفارية العابرة السرطان. المناعة الذاتية التهاب المفاصل / التهاب المفاصل العظمي هشاشة العظام / نقص كثافة العظام الارتجاع المعدي المريئي / الارتجاع متلازمة القولون العصبي / مرض التهاب الأمعاء / داء كرون مرض الكلية مرض الكبد الأنيميا اضطراب النزيف/التخثر داء الشقيقة اضطراب الاستيلاء عدم القدرة على الانتصاب انخفاض هرمون التستوستيرون الأرق / التعب المزمن تاريخ اضطرابات الأكل الالتواءات المتكررة / عدم استقرار المفاصل تاريخ الإصابة بارتجاج المخ / إصابات الدماغ الرضية بدون سلوفان تاريخ العائلة(مطلوب)التاريخ الاجتماعي(مطلوب)للمريضات فقط - الحمل، الرضاعة، آخر دورة شهرية، انقطاع الطمث، وسائل منع الحملتاريخ التدخين، والتدخين الإلكتروني، والتعرض للمواد الكيميائيةهل لديك تاريخ تدخين حالي؟(مطلوب) نعم لا هل سبق لك التدخين؟(مطلوب) نعم لا تاريخ التدخين الإلكتروني؟(مطلوب) نعم لا هل تعرضت للتدخين السلبي؟(مطلوب) نعم لا هل يوجد تاريخ عائلي للإصابة بانتفاخ الرئة؟(مطلوب) نعم لا هل يوجد تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الرئة؟(مطلوب) نعم لا هل كان السبب أحداث 11 سبتمبر أم التعرض المهني للغبار/الدخان؟(مطلوب) نعم لا هل لديك تاريخ مرضي مع كوفيد-19؟(مطلوب) نعم لا تفاصيل إضافية حول التدخين/التبخير الإلكتروني/التعرض/كوفيدالتواريخ، المدة، المبلغ، تاريخ الإقلاعفاحصو الصحةمقياس PHQ-9 (الاكتئاب)القليل من الاهتمام أو المتعة في فعل الأشياء(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) الشعور بالإحباط أو الاكتئاب أو اليأس(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) صعوبة في النوم أو البقاء نائمًا، أو النوم كثيرًا(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) الشعور بالتعب أو قلة الطاقة(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) ضعف الشهية أو الإفراط في الأكل(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) الشعور بالسوء تجاه نفسك - أو أنك فاشل أو خذلت نفسك أو عائلتك(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) صعوبة التركيز على الأشياء، مثل قراءة الصحيفة أو مشاهدة التلفاز(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) التحرك أو التحدث ببطء شديد لدرجة أن الآخرين قد يلاحظون ذلك. أو العكس - الشعور بالتململ أو القلق الشديد لدرجة أنك تتحرك أكثر من المعتاد.(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) أفكار بأن الموت أفضل لك، أو أن تؤذي نفسك بطريقة ما(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) مقياس القلق العام 7 (GAD-7)الشعور بالتوتر أو القلق أو العصبية(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) عدم القدرة على التوقف عن القلق أو السيطرة عليه(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) القلق المفرط بشأن أمور مختلفة(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) مشكلة في الاسترخاء(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) أشعر بقلق شديد لدرجة يصعب معها الجلوس ساكناً(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) أن يصبح الشخص سريع الانفعال أو سريع الغضب(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) الشعور بالخوف كما لو أن شيئًا فظيعًا قد يحدث(مطلوب) لا على الإطلاق (0) عدة أيام (1) أكثر من نصف الأيام (2) كل يوم تقريبًا (3) استخدام الكحول (AUDIT-C)كم مرة تتناول مشروبًا يحتوي على كحول؟(مطلوب) أبدا شهريًا أو أقل 2-4 مرة في الشهر أكثر من 2 مرات في الأسبوع كم عدد المشروبات الكحولية القياسية التي تتناولها في يوم عادي عند شرب الكحول؟(مطلوب) 1 أو 2 3 أو 4 5 أو 6 من 7 إلى 9 (3 نقاط) / 10 فأكثر (4 نقاط) كم مرة تتناول ستة مشروبات أو أكثر في مناسبة واحدة؟(مطلوب) أبدا أقل من شهري شهري أسبوعي / يومي (3-4 نقاط) تعاطي المخدرات (DAST-10)هل استخدمت أدوية أخرى غير تلك اللازمة لأسباب طبية؟(مطلوب) نعم لا هل تتعاطى أكثر من عقار واحد في نفس الوقت؟(مطلوب) نعم لا بدون عنوانبدون عنوانهل تستطيع دائماً التوقف عن تعاطي المخدرات عندما تريد ذلك؟ (لا = نقطة واحدة)(مطلوب) نعم لا هل سبق أن تعرضت لحالات فقدان الوعي أو استرجاع الذكريات المؤلمة نتيجة تعاطي المخدرات؟(مطلوب) نعم لا هل تشعر بالسوء أو الذنب أبدًا بسبب تعاطيك للمخدرات؟(مطلوب) نعم لا هل سبق أن اشتكى زوجك (أو والداك) من تورطك في تعاطي المخدرات؟(مطلوب) نعم لا هل أهملت عائلتك بسبب تعاطيك للمخدرات؟(مطلوب) نعم لا هل انخرطت في أنشطة غير قانونية للحصول على المخدرات؟(مطلوب) نعم لا هل سبق لك أن واجهت أعراض الانسحاب (شعرت بالمرض) عندما توقفت عن تناول المخدرات؟(مطلوب) نعم لا هل عانيت من مشاكل صحية نتيجة تعاطيك للمخدرات (فقدان الذاكرة، التهاب الكبد، التشنجات، النزيف)؟(مطلوب) نعم لا جهة الاتصال في حالات الطوارئ والموافقةالطوارئ اسم الاتصال(مطلوب) الاسم الأول اللقب علاقة الاتصال في حالات الطوارئ(مطلوب)جهة الاتصال في حالات الطوارئ: الهاتف المحمول / الهاتف المنزلي(مطلوب)البريد الإلكتروني للاتصال في حالات الطوارئ(مطلوب) إشعار HIPAA لممارسات الخصوصية(مطلوب) أقر باستلام إشعار ممارسات الخصوصية الخاص بقانون HIPAA الموافقة على العلاج / المسؤولية المالية(مطلوب) أقر بموافقتي على العلاج والمسؤولية المالية. تفضيلات التواصل(مطلوب) موافق على إرسال الرسائل النصية موافق على إرسال بريد إلكتروني لا مانع من ترك رسالة صوتية بدون سلوفان الموافقة على الصور/الفيديوهات أوافق على استخدام الصور/الفيديوهات حسب الاقتضاء تفضيلات الجدولةاليوم (الأيام) المفضل(مطلوب) الإثنين الثلاثاء الأربعاء الخميس الجمعة السبت بدون سلوفان الوقت المفضل من اليوم(مطلوب) صباحا منتصف النهار بعد الظهر بعد المغرب بدون سلوفان هل أنت مؤهل للحضور الشخصي أم للرعاية الصحية عن بُعد؟(مطلوب) شخصيا الرعاية الصحية عن بعد ما مدى سرعة حاجتك إلى أن يتم فحصك؟(مطلوب) نفس اليوم هذا الأسبوع أسابيع 2 التالية موعد تقديم مرن التأمين والصيدليةالتأمين الأساسي - اسم حامل الوثيقةكيف تحصل على تأمينك الصحي؟(مطلوب)اختيار واحدمن خلال وظيفتيمن خلال وظيفة زوجي أو شريكيمن خلال خطة أحد الوالدين أو أحد أفراد الأسرةاشتريته بنفسي، بما في ذلك من موقع GetCoveredNJ/Marketplace.طبببرنامج Medicaid / برنامج NJ FamilyCareبدون تأمين / دفع ذاتيلست متأكدشؤون المحاربين القدامى/العسكريةتعويضات العمالحادث سيارة (تأمين الحماية الشخصية/تأمين السيارة)ميزة الرعاية الطبيةخدمات أخرىالعلاقة بالحامل(مطلوب) النفس الزوج / الزوجة العنصر الرئيسي غير قابل للتطبيق تأمين صحي آخر(مطلوب)شركة التأمين / شركة النقل(مطلوب)اختيار واحدأتناشركة سيغناUnitedHealthcareطببمساعدة طبية للفقراءبدون تأمين / دفع ذاتيالأفقخدمات أخرىمعرف العضو(مطلوب)المجموعة #هاتف التأمينقم بتحميل بطاقة التأمين (الوجه الأمامي)(مطلوب)أنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. قم بتحميل بطاقة التأمين من الخلف(مطلوب)أنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. قم بتحميل رخصة القيادة(مطلوب)أنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. قم بتحميل بطاقة الوصفة الطبية إذا كانت منفصلةأنواع الملفات المقبولة: pdf، jpg، jpeg، png، doc، docx، الحد الأقصى لحجم الملف: 220 ميجابايت. ما هي أنواع التأمين الثانوي التي قد تغطي المدفوعات المشتركة/التأمين المشترك/الخصومات؟(مطلوب) نعم لا غير متأكد هل لدى الزوج/الشريك خطة مختلفة؟(مطلوب) نعم لا لا يوجد هل لديك بطاقة حساب التوفير الصحي (HSA) أو حساب الإنفاق المرن (FSA)؟(مطلوب) نعم لا غير متأكد الصيدلية المفضلة - الاسم / رقم الهاتف / العنوان الكاملصيدلية متخصصة؟ نعم لا هل توجد صيدليات متخصصة مختلفة لأدوية محددة؟صيدلية للطلب عبر البريد؟تحديد الهوية والتوجيه السريعالاسم الكامل(مطلوب) الاسم الأول اللقب تاريخ الميلاد(مطلوب) أفضل هاتف(مطلوب)البريد الإلكتروني(مطلوب) العنوان (في حال تغييره) عنوان الشارع عنوان السكن المدينة ألاباماألاسكاساموا الأمريكيةأريزوناأركنساسكاليفورنياكولورادوكونيتيكتولاية ديلاويرمقاطعة كولومبيافلوريداجورجياغوامهاوايايداهوإلينويإندياناولاية ايواكانساسكنتاكيلويزيانامينميريلاندماساتشوستسميشيغانمينيسوتاميسيسيبيميسوريمونتانانبراسكانيفادانيو هامبشايرنيو جيرسينيو مكسيكونيويوركنورث كاروليناداكوتا الشماليةجزر مريانا الشماليةأوهايوأوكلاهوماولاية أوريغونولاية بنسلفانيابورتوريكورود ايلاندكارولينا الجنوبيةجنوب داكوتاتينيسيتكساسيوتاجزر فيرجن الأمريكيةفيرمونتVirginiaواشنطنفيرجينيا الغربيةويسكونسنوايومنغالقوات المسلحة الأمريكتينأوروبا القوات المسلحةالقوات المسلحة المحيط الهادئ الولايه او المحافظه الرمز البريدي طريقة الإتصال المفضلة(مطلوب) اتصل نص البريد الإلكتروني اي هل تعود لنفس المشكلة أم لشيء جديد؟(مطلوب) نفس المشكلة التي واجهتها في الزيارة السابقة مخاوف جديدة يبلغ قطر كلاً من ما هو آخر مزود خدمة أو جهة تعاملت معها؟(مطلوب) بتقويم العمود الفقري علاج بدني علاج الألم الطب الرياضي الوخز بالإبر الصينية علاج وجع القدمين العلاج الهرموني البديل / تحسين مستويات الهرمونات العلاج الوريدي / محاليل الاستشفاء إدارة الوزن (GLP-1) دراسة النوم الحساسية / شق التجديد / مكملات اللزوجة خدمات أخرى مقدم خدمة أو مزود خدمة آخرما الذي تغير منذ زيارتك الأخيرة؟هل هناك أي إصابات أو عمليات جراحية أو حالات دخول إلى المستشفى أو زيارات جديدة لقسم الطوارئ؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل تم الحصول على تشخيصات جديدة من مقدم رعاية صحية آخر؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل طرأت تغييرات على أدويتك أو مكملاتك الغذائية أو الفيتامينات التي تتناولها؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل ظهرت لديك أي حساسية أو ردود فعل جديدة تجاه الأدوية؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل زرت أي أخصائيين جدد أو بدأت العلاج مع مقدم رعاية جديد؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاتحديثات التأمين / الإدارةهل تغيرت شركة التأمين الخاصة بك، أو رقم عضويتك، أو جهة عملك؟(مطلوب) نعم لا هل تغير عنوان منزلك أو رقم هاتفك؟(مطلوب) نعم لا هل تغيرت معلومات الاتصال الخاصة بك في حالات الطوارئ؟(مطلوب) نعم لا هل تغيرت صيدليتك؟(مطلوب) نعم لا البيانات الإدارية المحدثةسبب العودةما هو هدفك الأول من هذه الزيارة؟(مطلوب)هل هناك أي شيء محدد تريد التأكد من مناقشته في هذا الموعد؟كيف تقيّم مخاوفك الأصلية اليوم مقارنةً بالوقت الذي بدأت فيه تلقي الرعاية لأول مرة؟(مطلوب) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = الوضع نفسه/أسوأ، 10 = تم حل المشكلة بالكاملهل هناك أي شيء أوصينا به في المرة الماضية ولم تبدأ به بعد؟(مطلوب) خطة العلاج الطبيعي أو برنامج التمارين المنزلية التصوير التشخيصي للمتابعة (الأشعة السينية، التصوير بالرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية) سلسلة العلاجات التجديدية (البلازما الغنية بالصفائح الدموية، مكملات اللزوجة) المختبرات أو الفحوصات التشخيصية جلسات الاستشفاء الرياضي / جلسات ARC إحالة إلى مقدم خدمة آخر لا شيء - لقد أنجزت كل شيء خدمات أخرى لم يتم البدء في تنفيذ عنصر آخر موصى بهخدمات لم تجربها بعدآلام المفاصل، أو آلام العضلات، أو مشاكل الحركة التي لم يتم تناولها بعد(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم خيارات إنقاص الوزن الطبية أو GLP-1(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم الأعراض الهرمونية - التعب، انخفاض الرغبة الجنسية، تقلبات المزاج، انقطاع الطمث(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم العلاج الوريدي أو محاليل الاستشفاء(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم مشاكل النوم - صعوبة في النوم أو الاستمرار فيه، والشعور بعدم الراحة(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم أعراض الحساسية - موسمية، أو مستمرة على مدار العام، أو متعلقة بالطعام / العلاج المناعي تحت اللسان(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم التعافي الرياضي / ARC (الضغط، NormaTec، تعافي العضلات)(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم ثقل في الساقين، تورم، دوالي، أو مشاكل في الدورة الدموية(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم الرعاية الوقائية، أو الفحوصات المخبرية، أو الفحص البدني الشامل(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم خدمات التجميل أو الصحة (البوتوكس الطبي، إلخ).(مطلوب) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم لمحة عن نمط الحياة والأداءمستوى النشاط الحالي / الرياضة / الحمل التدريبي(مطلوب)الأهداف الحالية(مطلوب) العودة إلى الرياضة / الأداء الرياضي حياة يومية خالية من الألم فقدان الوزن / تكوين الجسم تحسين الهرمونات / الطاقة الصحة العامة والوقاية خدمات أخرى هدف حالي آخر(مطلوب)نوعية النوم(مطلوب) بدون سلوفان قلق طفيف أمرٌ بالغ الأهمية - أود مناقشته مستويات الطاقة / الإرهاق(مطلوب) بدون سلوفان قلق طفيف أمرٌ بالغ الأهمية - أود مناقشته التوتر / الصحة النفسية(مطلوب) بدون سلوفان قلق طفيف أمرٌ بالغ الأهمية - أود مناقشته فحص العافيةكيف تقيّم صحتك العامة منذ زيارتك الأخيرة لنا؟(مطلوب) أفضل بكثير أفضل نوعا ما عن المشابه أسوأ إلى حد ما أسوأ بكثير هل هناك أي شيء تشعر أنه تم تجاهله، أو لم تتح لك الفرصة لمناقشته مع مقدم الخدمة الخاص بك؟الخدمات اللوجستية والموافقةإذا كان لديك انقطاع في الرعاية، فما هو السبب الرئيسي؟ الجدولة / التوافر التكلفة أو التغطية التأمينية شعرت بتحسن وتوقفت عن المجيء تغيرات الحياة (العمل، السفر، الأسرة) لم أشعر بأنني أحصل على نتائج لم أكن أعلم أننا نقدم ما أحتاجه أفضل ان لا اقول خدمات أخرى لا يوجد تفضيل اليوم(مطلوب) الإثنين الثلاثاء الأربعاء الخميس الجمعة تفضيل الوقت(مطلوب) الصباح (8-11 صباحاً) منتصف النهار (11 صباحًا - 2 مساءً) فترة ما بعد الظهر (من الساعة 2 إلى 5 مساءً) اي تفويض قانون HIPAA / إشعار ممارسات الخصوصية(مطلوب) لا يزال الملف موجوداً يجب إعادة التوقيع السياسة المالية وتخصيص المنافع(مطلوب) لا يزال الملف موجوداً يجب إعادة التوقيع الموافقة على العلاج(مطلوب) لا يزال الملف موجوداً يجب إعادة التوقيع تأكيد معلوماتكالاسم الكامل(مطلوب) الاسم الأول اللقب تاريخ الميلاد(مطلوب) أفضل هاتف(مطلوب)البريد الإلكتروني(مطلوب) طريقة الإتصال المفضلة(مطلوب) اتصل نص البريد الإلكتروني اي هل طرأ أي تغيير منذ زيارتك الأخيرة؟ شركة التأمين، أو رقم العضوية، أو جهة العمل(مطلوب) نعم - تم التحديث أدناه أي تغيير هل طرأ أي تغيير منذ زيارتك الأخيرة؟ عنوان المنزل أو رقم الهاتف(مطلوب) نعم - تم التحديث أدناه أي تغيير هل طرأ أي تغيير منذ زيارتك الأخيرة؟ جهة الاتصال في حالات الطوارئ(مطلوب) نعم - تم التحديث أدناه أي تغيير هل طرأ أي تغيير منذ زيارتك الأخيرة؟ الصيدلية(مطلوب) نعم - تم التحديث أدناه أي تغيير إذا طرأ أي تغيير، فقم بتدوينه هنا.موعد اليومالسبب الرئيسي لزيارة اليوم(مطلوب) إدارة الألم / الحقن بتقويم العمود الفقري علاج بدني الطب الرياضي الوخز بالإبر الصينية العلاج الوظيفي القدم والكاحل / طب القدم العناية بالعمود الفقري والعظام التعافي الرياضي / الوقاية من الإصابات العناية بالأوردة / الأوعية الدموية الطب التجديدي (البلازما الغنية بالصفائح الدموية، وخلايا نخاع العظم، والببتيدات) NAD + العلاج تنسيق الرعاية قبل وبعد العملية الجراحية طب الأعصاب / اختبار الأعصاب (تخطيط كهربية العضل) أمراض الروماتيزم / أمراض المناعة الذاتية التصوير (الأشعة السينية، الموجات فوق الصوتية التشخيصية) مراجعة التصوير بالرنين المغناطيسي العلاج بالهرمونات البديلة (HRT) إنقاص الوزن الطبي (GLP-1) العلاج الوريدي / العلاج بالفيتامينات دراسة النوم الحساسية / شق الفحص الطبي السنوي / التنفيذي زيارة المريض / إدارة الأمراض المزمنة تعويضات العمال / إصابات حوادث السيارات (PIP) خدمات أخرى الألم والأعراض الحاليةهل تعاني حاليًا من أي ألم أو انزعاج؟ الم الرقبة انخفاض آلام الظهر آلام منتصف الظهر ألم الورك ألم الركبة الم الكتف ألم الكوع ألم في الرسغ/اليد ألم في القدم/الكاحل عرق النسا / ألم منتشر تشنجات أو شد عضلي الضعف، أو الخدر، أو التنميل الصداع أو الصداع النصفي تيبس المفاصل أو التهاب المفاصل ذراع وضع مفصل الحوض/العجزي العجزي لا أشعر بأي ألم أو انزعاج ما مدى شدة الألم الذي تعاني منه اليوم؟ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ٠ = لا ألم، ١٠ = أسوأ ألم يمكن تخيلهكيف يقارن هذا الوضع بالوقت الذي بدأت فيه تلقي الرعاية معنا؟ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = الوضع نفسه أو أسوأ، 10 = تم حله بالكاملهل ينطبق عليك أي مما يلي الآن؟(مطلوب) ألم المفاصل المزمن الذي يستمر لأكثر من 3 أسابيع ألم بعد إصابة حديثة نطاق محدود من الحركة تورم أو التهاب الالتواءات المتكررة أو الضعف تاريخ الإصابة بالتهاب المفاصل أو التهاب الأوتار أو التهاب الجراب التعب المزمن زيادة الوزن غير المبررة أعراض هرمونية أو أعراض انقطاع الطمث الصداع المتكرر أو الشقيقة أعراض أمراض المناعة الذاتية (طفح جلدي، ارتفاع في نتائج التحاليل المخبرية، إلخ). لا شيء مما بالأعلى أخبرنا المزيد عن الألم أو الأعراض التي تعاني منهاما الذي يجعله أفضل أو أسوأ؟ هل هناك أي خدر أو وخز أو ضعف أو عدم استقرار؟تحديث سريع عن الحالة الصحيةهل تعرضت لأي إصابات أو عمليات جراحية أو حالات دخول إلى المستشفى أو زيارات لقسم الطوارئ منذ زيارتك الأخيرة؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل تم الحصول على تشخيصات جديدة من مقدم رعاية صحية آخر؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل طرأت تغييرات على أدويتك أو مكملاتك الغذائية أو الفيتامينات التي تتناولها؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل ظهرت لديك أي حساسية أو ردود فعل جديدة تجاه الأدوية؟(مطلوب) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى وصفهاهل هناك أي شيء أوصى به مقدم الرعاية الصحية الخاص بك في الزيارة الأخيرة ولم تبدأ به بعد؟(مطلوب) خطة العلاج الطبيعي أو برنامج التمارين المنزلية التصوير التشخيصي للمتابعة (الأشعة السينية، التصوير بالرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية) سلسلة العلاجات التجديدية (البلازما الغنية بالصفائح الدموية، مكملات اللزوجة) المختبرات أو الفحوصات التشخيصية جلسات الاستشفاء الرياضي / جلسات ARC إحالة إلى مقدم خدمة آخر لا شيء - لقد أكملت كل ما هو موصى به خدمات أخرى خدمات أخرى قد ترغب في استكشافهاآلام المفاصل، أو وجعها، أو مشاكل الحركة التي لم يتم تناولها بعد مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم خيارات إنقاص الوزن الطبي / GLP-1 مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم الأعراض الهرمونية - التعب، انخفاض الرغبة الجنسية، تقلبات المزاج، انقطاع الطمث، ضعف الانتصاب مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم العلاج الوريدي أو محاليل الاستشفاء مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم مشاكل النوم - صعوبة في النوم أو الاستمرار فيه، والشعور بعدم الراحة مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم أعراض الحساسية - موسمية، أو مستمرة على مدار العام، أو متعلقة بالطعام / العلاج المناعي تحت اللسان مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم التعافي الرياضي / ARC (الضغط، NormaTec، تعافي العضلات) مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم ثقل في الساقين، تورم، دوالي، أو مشاكل في الدورة الدموية مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم الرعاية الوقائية، أو الفحوصات المخبرية، أو الفحص البدني الشامل مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم خدمات التجميل أو الصحة (البوتوكس الطبي، إلخ). مهتم يخضع للعلاج بالفعل مشترك بالفعل في خطة تلقيت بالفعل تم تحديده مسبقاً غير مهتم العلاج بالتبريد، أو الساونا بالأشعة تحت الحمراء، أو غرفة الملح، أو بار البروتين مهتم جدا مهتم إلى حد ما ليس الآن لمحة سريعة عن الصحةنوعية النوم(مطلوب) لا مخاوف قلق طفيف هام - أود مناقشة مستويات الطاقة / الإرهاق(مطلوب) لا مخاوف قلق طفيف هام - أود مناقشة التوتر / الصحة النفسية(مطلوب) لا مخاوف قلق طفيف هام - أود مناقشة الوزن / تكوين الجسم(مطلوب) لا مخاوف قلق طفيف هام - أود مناقشة هل هناك أي شيء تشعر أنه تم تجاهله، أو لم تتح لك الفرصة لمناقشته مع مقدم الخدمة الخاص بك؟الجدولة والموافقةأيام المواعيد المفضلة(مطلوب) الإثنين الثلاثاء الأربعاء الخميس الجمعة السبت الوقت المفضل من اليوم(مطلوب) الصباح (7:30-11 صباحًا) منتصف النهار (11 صباحًا - 2 مساءً) فترة ما بعد الظهر (من الساعة 2 إلى 5 مساءً) بعد المغرب اي ما مدى سرعة حاجتك إلى أن يتم فحصك؟(مطلوب) في نفس اليوم / في أسرع وقت ممكن هذا الأسبوع أسابيع 2 التالية موعد تقديم مرن إذا كان لديك انقطاع في الرعاية، فما هو السبب الرئيسي؟ الجدولة / التوافر التكلفة أو التغطية التأمينية شعرت بتحسن وتوقفت تغيرات الحياة (العمل، السفر، الأسرة) لم أشعر بأنني أحصل على نتائج أفضل ان لا اقول غير متوفر - لم تكن لدي فجوة تفويض قانون HIPAA / إشعار ممارسات الخصوصية(مطلوب) لا يزال الملف موجوداً يجب إعادة التوقيع السياسة المالية وتخصيص المنافع(مطلوب) لا يزال الملف موجوداً يجب إعادة التوقيع الموافقة على العلاج(مطلوب) لا يزال الملف موجوداً يجب إعادة التوقيع معلومات التوظيفصاحب العمل(مطلوب)المسمى الوظيفي(مطلوب)شركة صاحب العمل المشترك(مطلوب)الموافقة النهائية والتوقيعتذكير موعد(مطلوب) الجوال البريد الإلكتروني نص التسويق والاتصالات(مطلوب)تنبيهات إدارية، وخدمات جديدة، وطرائق علاجية، ومواقع، وتحديثات حول العيادة الجوال البريد الإلكتروني نص نموذج الموافقة على العلاج ببدائل التستوستيرون نموذج الموافقة المستنيرة على العلاج بالهرمونات البديلة لقد قرأت نموذج الموافقة على العلاج وأوافق عليه(مطلوب) نعم لقد قرأت نموذج الموافقة على العلاج وأوافق عليه.(مطلوب) عرض نموذج الموافقة على العلاج اسمكاسمكاسمكاسمكلقد قرأت وأقر بتفويض قانون HIPAA / إشعار ممارسات الخصوصية.(مطلوب) عرض تفويض قانون HIPAA / إشعار ممارسات الخصوصية اسمكاسمكاسمكاسمكلقد قرأت نموذج الموافقة على العلاج ببدائل التستوستيرون ونموذج الموافقة المستنيرة على العلاج بالهرمونات البديلة وأوافق عليهما.(مطلوب)عرض نموذج الموافقة على العلاج ببدائل التستوستيرون | عرض نموذج الموافقة المستنيرة على العلاج بالهرمونات البديلةاسمكاسمكاسمكاسمكلقد قرأت نموذج الموافقة على العلاج ببدائل التستوستيرون ونموذج الموافقة المستنيرة على العلاج بالهرمونات البديلة وأوافق عليهما(مطلوب) نعم يرجى تذكر معلومات الاتصال الخاصة بي على هذا الجهاز لاستخدامها في النماذج المستقبلية. بوضع علامة في هذا المربع، أوافق على السماح لهذا الموقع بحفظ اسمي وبريدي الإلكتروني ورقم هاتفي وعنواني البريدي في ملف تعريف ارتباط على هذا الجهاز لمدة تصل إلى عام واحد. في حال عدم وضع علامة في هذا المربع، لن يتم حفظ معلوماتي للزيارات المستقبلية. بتحديد هذا المربع، أوافق على البيان أدناه(مطلوب) باختيارك "رسائل نصية"، فإنك توافق على تلقي رسائل نصية إعلامية، بما في ذلك تذكيرات بالمواعيد وتنبيهات إدارية، من شركة ماديسون الطبية والرياضية لإعادة التأهيل على الرقم المُقدّم. الموافقة ليست شرطًا للشراء. قد تُطبّق رسوم الرسائل والبيانات. يختلف عدد الرسائل. أرسل "مساعدة" للمساعدة. أرسل "إيقاف" لإلغاء الاشتراك. توقيع المريض(مطلوب)اسمكاسمكاسمكاسمكالتاريخ