Afspraak plannen Home » Afspraak plannen Contact Vraag een Afspraak LinkedInDit veld is voor de validatie doeleinden en moet onveranderd worden gelaten.Patiënttype:Ik ben een...(Verplicht) Nieuwe patiënt - nog nooit eerder hier behandeld Terugkerende patiënt - reeds geregistreerd, maar al meer dan 6 maanden niet meer gezien Actieve patiënt - momenteel onder behandeling / gezien in de afgelopen 6 maanden Over JouPatient naam(Verplicht) Voornaam* Achternaam* Geboortedatum(Verplicht) Wettelijke seks(Verplicht) Vrouwen Mannen Intersex Zeg ik liever niet voorkeursnaamvoornaamwoordenMobiele telefoon(Verplicht)E-mail(Verplicht) Adres(Verplicht) Straatnaam Adres Plaats AlabamaAlaskaAmerikaans SamoaArizonaArkansasCaliforniëColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFlorida GuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNoord CarolinaNoord-DakotaNoordelijke Mariana eilandenOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode Islandzuid Carolinazuid DakotaTennesseeTexasUtahAmerikaanse MaagdeneilandenVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasMilitairen gestationeerd in EuropaArmed Forces Pacific Land Postcode Moedertaal(Verplicht)Kies eenEngelsSpaans.PortugeesItaliaansChineesKoreanHindiOverigeTolk nodig?(Verplicht) Ja Nee Hoe heeft u van ons gehoord?(Verplicht)Kies eenGoogleWebsiteVriendVerwijzing van de artsVerzekeringenSocial mediaEvenementenOverigeNaam van de vriend(Verplicht)Gelieve te specificeren(Verplicht)Wat trekt u aan?Redenen voor dit bezoek(Verplicht) Pijnbestrijding (PRP, gewrichtsinjecties, epidurale injecties) Triggerpoint-/gewrichtsinjecties Sports Medicine Sportchiropractie Fysiotherapie Ergotherapie Acupunctuur Voet en enkel / Podologie Wervelkolom- en orthopedische zorg Hand Surgery Ader-/vasculaire zorg Atletisch herstel / Blessurepreventie Regeneratieve geneeskunde (stamcellen, BMAC, shockwave/EPAT, peptiden) NAD+ therapie Coördinatie van pre- en postoperatieve zorg Neurologie / Zenuwonderzoek (EMG) Reumatologie / Auto-immuunziekten Beeldvorming (röntgenfoto, diagnostische echografie) MRI-beoordeling Laboratorium-/bloedonderzoek (preventief, hormoon- en auto-immuunonderzoek) Hormoonvervangende therapie (HRT) - Testosteron, menopauze, peptiden Medisch gewichtsverlies (GLP-1, semaglutide, tirazepatide) IV Vitaminetherapie Welzijn / Spieropbouw Allergie en immunologie (milieu, voedseltesten, SLIT) Huisartsenzorg - nieuwe huisarts / consult bij ziekte / chronische zorg Jaarlijkse medische keuring voor volwassenen Directie / Concierge Fysiek Sport-/atletengeschiktheidstest (goedkeuring en prestaties) Cardiopulmonaal / Kapitein Buscio Fysiek Slaaponderzoek / Slaapgezondheid Longfunctieonderzoek (PFT) Concierge / Lidmaatschapsgeneeskunde Telemedicine / Virtueel consult Consultatie voor een tweede mening Arbeidsongeschiktheidsverzekering / Autoverzekering (PIP) letsel Anders (geef een beschrijving) Verkleurde nagels (geel, bruin of wit) Verdikte, broze of afbrokkelende teennagels Jeuk, branderig gevoel of een prikkend gevoel tussen de tenen of op de voetzool. Andere reden voor het bezoek(Verplicht)Is een van de bovenstaande punten op u van toepassing?(Verplicht) Chronische gewrichtspijn die langer dan 3 weken aanhoudt Pijn na een recente blessure Beperkt bewegingsbereik Zwelling of ontsteking Terugkerende verstuikingen of zwakte Voorgeschiedenis van artritis, tendinitis of slijmbeursontsteking Chronische vermoeidheid Onverklaarbare gewichtstoename Hormonale of menopauzale symptomen Terugkerende hoofdpijn of migraine Auto-immuunsymptomen (huiduitslag, verhoogde laboratoriumwaarden, enz.) Geen van de bovengenoemde Pijn, aandoeningen aan het bewegingsapparaat en herstelErvaart u momenteel een van de volgende problemen?(Verplicht) Nekpijn Lage Rugpijn Midden rugpijn hip Pain Kniepijn Schouder Pijn Elbow Pain Pijn in pols/hand Voet-/enkelpijn Ischias / Uitstralende pijn Spierkrampen of -stijfheid Zwakte, gevoelloosheid of tintelingen Hoofdpijn of migraine Gewrichtsstijfheid of artritis Arm Voet Bekken/SI-gewricht Ik ervaar geen pijn of ongemak. Geen / Niet van toepassing Primair pijngebied(Verplicht)Hoe hevig is uw pijn vandaag?(Verplicht) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = geen, 10 = slechtstVertel ons meer over uw pijn of symptomen.Begin, verbetering/verslechtering, eerdere behandeling, gevoelloosheid/tintelingen/instabiliteitZijn er beeldvormende onderzoeken gedaan?(Verplicht) Röntgenstraal MRI Ultrageluid Geen Upload beeldrapportGeaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Heeft u eerder epidurale injecties, andere injecties of operaties gehad?(Verplicht) Ja Nee Huisartsenzorg / Consult bij ziekteHeeft u momenteel een huisarts?(Verplicht) Ja Nee Zo ja, wilt u dan overstappen naar een andere aanbieder of een tweede mening vragen? Waarom?Wanneer was uw laatste medische controle?Wanneer was uw laatste volledige bloedonderzoek?De 3 belangrijkste aandachtspunten die u wilt laten aanpakken.Symptomen van een bezoek aan de dokter(Verplicht) Hoest Keelpijn Fever Pijn in het lichaam GI Sinus Oor ICU Huiduitslag Overige Geen Chronische aandoeningen die u onder controle hebt(Verplicht) Hoge bloeddruk Diabetes Schildklier cholesterol Overige Geen Details van het bezoek aan de ziekenAantal dagen met symptomen, hoogste temperatuur, bekende blootstelling, welke medicijnen u heeft gebruikt en eventuele chronische aandoeningen die de symptomen kunnen verergeren.Hormoonvervangende therapie (HRT)Symptomen die u ervaart(Verplicht) Weinig energie laag libido Hersenmist Gewichtstoename Stemming Slaap opvliegers ED Onregelmatige cyclus Menopauze Geen Gebruik je momenteel hormoonvervangende therapie (HRT), testosteron of peptiden?(Verplicht) Ja Nee Hormoononderzoek in het bloed in de afgelopen 12 maanden?(Verplicht) Ja Nee Upload de resultaten van het hormoonbloedonderzoek indien beschikbaar.Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Proberen zwanger te worden?(Verplicht) Ja Nee Niet van toepassing Geschiedenis van contra-indicaties(Verplicht) Bloedproppen Prostaatproblemen Borstkanker Leverziekte Geen Medisch gewichtsverliesHuidige lengte / gewicht / streefgewichtGebruik je momenteel GLP-1?(Verplicht) Ja Nee Gebruik van GLP-1 in het verleden?(Verplicht) Ja Nee Wat heb je eerder geprobeerd?(Verplicht) Dieetprogramma's Chirurgie Medicijnen Geen Relevante geschiedenis(Verplicht) Pancreatitis Galblaas ziekte Schildklier C-cel tumor HEREN2 Eetstoornis Geen IV-therapieDoel van dit IV(Verplicht)Kies eenEnergieHydratatieimmune ondersteuningHerstelMigraineondersteuningNAD +OverigeHeeft u hier of elders eerder een infuus gehad?(Verplicht) Ja Nee Geschiedenis die beoordeling door een verpleegkundige vereist(Verplicht) Nierziekte Hartfalen G6PD-tekort Geen Allergie / SLITOok als allergiezorg niet uw voornaamste reden was, zijn sommige van deze punten dan op u van toepassing?(Verplicht) niezen Congestie Jeukende ogen Hives GI Astma Geschiedenis van anafylaxie Geen Seizoensgebonden, het hele jaar door verkrijgbaar of gerelateerd aan eten?(Verplicht) seizoensgebonden Hele jaar Voedselgerelateerd Niet van toepassing Eerder getest?(Verplicht) huidprik Bloed Noch Upload eerdere allergietestresultaten indien beschikbaar.Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Gebruikt u momenteel antihistaminica, steroïden of biologicals?Heeft u in het verleden anafylaxie of adrenaline gebruikt?(Verplicht) Ja Nee Slaap gezondheidSlaapgerelateerde symptomen(Verplicht) Moeilijkheden om in slaap te vallen of te blijven Word wakker en voel me niet uitgerust, ondanks een volledige nachtrust. Overmatig moe of slaperig gedurende de dag Ik val gemakkelijk in slaap tijdens rustige activiteiten (tv kijken, lezen, autorijden). Luid snurken / Er werd me verteld dat ik tijdens mijn slaap stopte met ademen Wakker worden met hoofdpijn of een droge/pijnlijke keel Rusteloze benen of schoppen tijdens de slaap Geen van de bovengenoemde Zijn een of meer van de volgende situaties van toepassing?(Verplicht) Behandeld voor hoge bloeddruk of diabetes. Er werd gezegd dat ik overgewicht had of risico liep op overgewicht. 's Nachts tandenknarsen Eerdere diagnose van een slaapstoornis Voorafgaand slaaponderzoek Draag een apparaat tegen slaapapneu. Geen In welke mate beïnvloedt de kwaliteit van je slaap je dagelijks leven?(Verplicht) Aanzienlijk Enigszins Minimaal Heeft geen invloed Heeft een partner gezien dat je bent gestopt met ademen?(Verplicht) Ja Nee Niet zeker Details van het eerdere slaaponderzoekGebruik je momenteel een CPAP-, BiPAP- of oraal apparaat?Adergezondheid en bloedsomloopHeeft u last van een of meer van de volgende beenklachten?(Verplicht) Zwaar gevoel in de benen of vermoeidheid (vooral aan het einde van de dag) Pijn, kloppen of kramp in de benen Zwelling in enkels, voeten of kuiten Spataderen (uitpuilende, kronkelige aderen) Spider aderen Een branderig, jeukend of tintelend gevoel in de benen. Rusteloze benen of krampen in de benen 's nachts Een gevoel van stijfheid, druk of gevoelloosheid in de benen. Verkleuring van de huid bij de enkels Verdikking of uitdroging van de huid in de onderbenen Wonden of zweren op de benen/enkels die langzaam genezen Ik heb geen last van beenklachten. Geen / Niet van toepassing Wanneer worden de symptomen in de benen erger?(Verplicht) staand Zittend Einde van de dag 's avonds Tijdens of na het sporten Verbetering door hoogteverschil NB Zijn een of meer van de volgende situaties van toepassing?(Verplicht) Familiale aanleg voor vaatziekten Werkzaamheden staand of zittend. Voorgeschiedenis van zwangerschap Eerdere beenblessure, operatie of bloedstolsel Overgewicht of recente gewichtstoename Geschiedenis van beenzwelling Mij is verteld dat ik problemen met mijn bloedsomloop heb. Geen In welke mate beïnvloeden beenklachten het dagelijks leven?(Verplicht) mild Gemiddeld streng Niet van toepassing Eerdere aderbehandeling(Verplicht) sclerotherapie Ablatie Aderstrippen Geen Voorgeschiedenis van DVT of longembolieGebruik je momenteel bloedverdunners?(Verplicht) Eliquis Xarelto Coumadin Aspirine Overige Geen Fysiek examenReden voor het fysieke(Verplicht)Kies eenJaarlijkse medische keuring voor volwassenenDirectie / Concierge FysiekSport-/atletengeschiktheidstestCardiopulmonaal / Kapitein Buscio FysiekConcierge / LidmaatschapsgeneeskundeOverigeLaatste fysieke controle en zorgverlenerSpecifieke aandachtspunten voor dit fysieke aspectFysieke accessoires waarin geïnteresseerd is(Verplicht) Lichaamscompositie (SECA) Micronutriëntenpanel Hormoonpaneel Geen MRI-beoordelingLichaamsdeel afgebeeldMRI-faciliteitHeeft een andere aanbieder het beoordeeld? Zo ja, door wie?Vragen die u beantwoord wilt hebbenDatum van de MRI-scan MRI-rapport uploadenGeaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Upload afbeeldingen/schijfinformatie indien beschikbaar.Voor de operatie / Na de operatieWelke operatie?zuignapOperatiedatum Goedkeuring vóór de operatie of nazorg na de operatie?(Verplicht) Pre-operatief Postoperatief Niet van toepassing In welke week na de operatie bent u?(Verplicht)Upload het operatieverslag of de aantekeningen van de chirurg, indien beschikbaar.Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Arbeidsongeschiktheidsverzekering / Autoverzekering (PIP) letselDatum van letsel Type MVA Uitglijden en vallen Werkplaats Overige NB Claimnummer / Naam schadebehandelaar / Telefoonnummer schadebehandelaarLichaamsdelen die gewond zijn geraakt Nek Vorige Schouder Knie Voet-enkel Hoofd meervoudig Overige Geen Bent u elders behandeld voor deze blessure? Instelling + zorgverlenerUpload het politie-/ongevalsrapport, MRI-scan of eerdere medische dossiers.Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. gegevensVerzekeraar, schade-expert, claimnummer, telefoonnummer, datum van het letsel, gegevens van de advocaatGeschiedenis van de GeneeskundeGeneesmiddelenallergieën en -reacties(Verplicht)Huidige receptplichtige medicijnen, vrij verkrijgbare medicijnen, supplementen, vitaminen, peptiden, hormoonvervangende therapie (HRT), GLP-1's(Verplicht)Welke medicijnen/therapieën zijn in de afgelopen 5 jaar gestopt en waarom?(Verplicht)Eerdere operaties en ziekenhuisopnames(Verplicht)Heeft u een reactie gehad op de verdoving of contrastvloeistof?(Verplicht) Ja Nee Voorgaande / huidige omstandigheden(Verplicht) Angst Depressie Astma / COPD Slaapapneu Diabetes type 1 Diabetes type 2 Prediabetes Schildklieraandoening Hoge bloeddruk Hoge cholesterol Hartziekte / hartaanval Beroerte / TIA Kanker Auto-immune Artritis / Osteoartritis Osteopenie / Osteoporose GERD / Reflux Prikkelbare darm syndroom (IBS) / Inflammatoire darmziekte (IBD) / Ziekte van Crohn Nierziekte Leverziekte Bloedarmoede Bloedings-/stollingsstoornis Migraine Beroerte aandoening Erectiestoornissen low Testosteron Slapeloosheid / Chronische vermoeidheid Geschiedenis van eetstoornissen Terugkerende verstuikingen / gewrichtsinstabiliteit Hersenschudding / Traumatisch hersenletsel in de voorgeschiedenis Geen Familiegeschiedenis(Verplicht)Sociale Geschiedenis(Verplicht)Alleen voor vrouwelijke patiënten - zwangerschap, borstvoeding, laatste menstruatie, menopauze, anticonceptieGeschiedenis van roken, vapen en blootstellingRookgeschiedenis op dit moment?(Verplicht) Ja Nee Vroegere rookgeschiedenis?(Verplicht) Ja Nee Geschiedenis van vapen?(Verplicht) Ja Nee Blootstelling aan passief roken?(Verplicht) Ja Nee Is er in de familie een voorgeschiedenis van emfyseem?(Verplicht) Ja Nee Is er in de familie een voorgeschiedenis van longkanker?(Verplicht) Ja Nee 9/11 of blootstelling aan stof/rook op de werkplek?(Verplicht) Ja Nee Heeft u een COVID-geschiedenis?(Verplicht) Ja Nee Aanvullende informatie over roken/vapen/blootstelling/COVIDData, duur, bedrag, einddatumGezondheidsscreeningPHQ-9 (Depressie)Weinig interesse of plezier in dingen doen(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Je neerslachtig, depressief of hopeloos voelen(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Moeite met in slaap vallen of doorslapen, of juist te veel slapen.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Je moe voelen of weinig energie hebben(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Slechte eetlust of te veel eten(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Je slecht voelen over jezelf, of het gevoel hebben dat je gefaald hebt of jezelf of je familie hebt teleurgesteld.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Moeite met concentreren, bijvoorbeeld bij het lezen van de krant of het kijken naar televisie.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Zo langzaam bewegen of praten dat anderen het hadden kunnen merken. Of juist het tegenovergestelde: zo onrustig of nerveus zijn dat je veel meer beweegt dan normaal.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Gedachten dat je beter af zou zijn als je dood was, of dat je jezelf op de een of andere manier pijn zou doen.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) GAD-7 (Angststoornis)Je nerveus, angstig of gespannen voelen.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Niet in staat zijn om te stoppen met piekeren of het onder controle te houden.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Je te veel zorgen maken over verschillende dingen(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Moeite met ontspannen(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Zo rusteloos zijn dat het moeilijk is om stil te zitten.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Snel geïrriteerd of prikkelbaar raken(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Een angstig gevoel, alsof er iets vreselijks zou kunnen gebeuren.(Verplicht) Helemaal niet (0) Enkele dagen (1) Meer dan de helft van de dagen (2) Bijna elke dag (3) Alcoholgebruik (AUDIT-C)Hoe vaak drinkt u een alcoholische drank?(Verplicht) nooit Maandelijks of minder 2-4 keer per maand 2 of meer keer per week Hoeveel standaardglazen alcohol drink je gemiddeld per dag als je alcohol drinkt?(Verplicht) 1 of 2 3 of 4 5 of 6 7 tot 9 (3 punten) / 10+ (4 punten) Hoe vaak drinkt u zes of meer glazen alcohol bij één gelegenheid?(Verplicht) nooit Minder dan maandelijks Monthly Wekelijks / Dagelijks (3-4 punten) Drugsgebruik (DAST-10)Heeft u drugs gebruikt die niet medisch noodzakelijk zijn?(Verplicht) Ja Nee Gebruikt u meer dan één drug tegelijk?(Verplicht) Ja Nee Zonder titelZonder titelKun je altijd stoppen met drugsgebruik wanneer je dat wilt? (Nee = 1 punt)(Verplicht) Ja Nee Heeft u last gehad van blackouts of flashbacks als gevolg van drugsgebruik?(Verplicht) Ja Nee Voelt u zich wel eens slecht of schuldig over uw drugsgebruik?(Verplicht) Ja Nee Klaagt je partner (of je ouders) wel eens over je drugsgebruik?(Verplicht) Ja Nee Heb je je familie verwaarloosd vanwege je drugsgebruik?(Verplicht) Ja Nee Heb je illegale activiteiten ondernomen om aan drugs te komen?(Verplicht) Ja Nee Heb je ooit ontwenningsverschijnselen (misselijkheid) ervaren toen je stopte met het nemen van drugs?(Verplicht) Ja Nee Heeft u medische problemen ondervonden als gevolg van uw drugsgebruik (geheugenverlies, hepatitis, convulsies, bloedingen)?(Verplicht) Ja Nee Contactpersoon voor noodgevallen en toestemmingContact in geval van nood(Verplicht) Voornaam* Achternaam* Noodcontactrelatie(Verplicht)Mobiel/vast telefoonnummer voor noodgevallen(Verplicht)E-mailadres voor noodgevallen(Verplicht) HIPAA Kennisgeving van privacypraktijken(Verplicht) Ik bevestig de ontvangst van de HIPAA-privacyverklaring. Toestemming voor behandeling / Financiële verantwoordelijkheid(Verplicht) Ik bevestig dat ik toestemming geef voor de behandeling en dat ik financieel verantwoordelijk ben. Communicatie voorkeuren(Verplicht) U mag gerust een sms sturen. U mag gerust een e-mail sturen. U mag gerust een voicemail achterlaten. Geen Toestemming voor foto's/video's Ik geef toestemming voor het gebruik van foto's/video's, indien van toepassing. PlanningsvoorkeurenVoorkeursdag(en)(Verplicht) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag Geen Voorkeurstijdstip van de dag(Verplicht) Ochtend Middag Middag Avond Geen Komt u in aanmerking voor een persoonlijk consult of een consult via teleconsultatie?(Verplicht) Fysiek Telehealth Hoe snel moet u gezien worden?(Verplicht) Dezelfde dag Deze week Volgende 2-weken Flexibel Verzekeringen en apotheekPrimaire verzekering - Naam van de verzekeringnemerHoe krijg je een zorgverzekering?(Verplicht)Kies eenVia mijn werkVia het werk van mijn echtgenoot of partnerVia het plan van een ouder of familielidIk heb het zelf gekocht, inclusief GetCoveredNJ/Marketplace.MedicareMedicaid / NJ FamilyCareGeen verzekering / zelf betalenik weet het niet zekerVA/MilitairWerkvergoedingAuto-ongeluk (PIP/autoverzekering)Medicare voordeelOverigeRelatie tot de houder(Verplicht) Zelf Echtgenoot Ouder Niet van toepassing Overige ziektekostenverzekeringen(Verplicht)Verzekeringsmaatschappij / Verzekeraar(Verplicht)Kies eenAetnaCignaUnitedHealthcareMedicareMedicaidGeen verzekering / Zelf betalenHorizonOverigeGebruikers ID(Verplicht)Groep #VerzekeringstelefoonUpload de voorkant van uw verzekeringskaart(Verplicht)Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Upload de achterkant van uw verzekeringspas.(Verplicht)Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Upload je rijbewijs(Verplicht)Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Upload de receptkaart indien apart.Geaccepteerde bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Maximale bestandsgrootte: 220 MB. Een aanvullende verzekering die mogelijk eigen bijdragen/eigen risico's dekt?(Verplicht) Ja Nee Niet zeker Heeft uw partner andere plannen?(Verplicht) Ja Nee NB Heeft u een HSA- of FSA-kaart?(Verplicht) Ja Nee Niet zeker Voorkeursapotheek - naam / telefoonnummer / volledig adresSpecialistische apotheek? Ja Nee Een andere gespecialiseerde apotheek voor specifieke medicijnen?Postorderapotheek?Snelle identiteits- en routeringsserviceVoor-en achternaam(Verplicht) Voornaam* Achternaam* Geboortedatum(Verplicht) Beste telefoon(Verplicht)E-mail(Verplicht) Adres (indien gewijzigd) Straatnaam Adres Plaats AlabamaAlaskaAmerikaans SamoaArizonaArkansasCaliforniëColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFlorida GuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNoord CarolinaNoord-DakotaNoordelijke Mariana eilandenOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode Islandzuid Carolinazuid DakotaTennesseeTexasUtahAmerikaanse MaagdeneilandenVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasMilitairen gestationeerd in EuropaArmed Forces Pacific Land Postcode Gewenste contactmethode(Verplicht) Bel Tekst E-mail Elke Komt u terug vanwege dezelfde klacht of om een nieuwe reden?(Verplicht) Hetzelfde probleem als bij het vorige bezoek. Nieuwe zorg Beiden Voor welke aanbieder of dienst heeft u ons de laatste keer bezocht?(Verplicht) Chiropractie Fysiotherapie Pijnbestrijding Sports Medicine Acupunctuur pedicure HRT / Hormoonoptimalisatie IV-therapie / Wellness-infusen Gewichtsbeheersing (GLP-1) Slaapstudie Allergie / SLIT Regeneratieve / Viscosupplementatie Overige Andere aanbieder of dienstWat is er veranderd sinds uw laatste bezoek?Zijn er recentelijk nieuwe blessures, operaties, ziekenhuisopnames of bezoeken aan de spoedeisende hulp geweest?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danNieuwe diagnoses van een andere zorgverlener?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danZijn er wijzigingen in uw medicatie, supplementen of vitaminen?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danZijn er nieuwe geneesmiddelenallergieën of -reacties opgetreden?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danHeeft u onlangs een nieuwe specialist bezocht of bent u bij een nieuwe zorgverlener in behandeling gegaan?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danVerzekerings- / administratieve updatesIs uw zorgverzekeraar, lidmaatschapsnummer of werkgever veranderd?(Verplicht) Ja Nee Is uw huisadres of telefoonnummer gewijzigd?(Verplicht) Ja Nee Zijn uw contactgegevens voor noodgevallen gewijzigd?(Verplicht) Ja Nee Is uw apotheek veranderd?(Verplicht) Ja Nee Bijgewerkte administratieve gegevensReden voor terugkeerWat is uw belangrijkste doel voor dit bezoek?(Verplicht)Is er iets specifieks dat we tijdens deze afspraak moeten bespreken?Hoe zou u uw oorspronkelijke zorg nu beoordelen in vergelijking met de tijd dat u met de behandeling begon?(Verplicht) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Hetzelfde/Erger, 10 = Volledig opgelostIs er iets wat we de vorige keer hebben aanbevolen waar je nog niet mee bent begonnen?(Verplicht) Fysiotherapieplan of oefenprogramma voor thuis Vervolgonderzoek met beeldvorming (röntgenfoto, MRI, echografie) Regeneratieve serie (PRP, viscosupplementatie) Laboratoriumonderzoek of diagnostische tests Atletisch herstel / ARC-sessies Doorverwijzing naar een andere zorgverlener Geen - ik heb alles voltooid. Overige Andere aanbevolen artikelen zijn nog niet gestart.Diensten die je nog niet hebt uitgeprobeerdGewrichtspijn, spierpijn of mobiliteitsproblemen die nog niet zijn aangepakt Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Medische opties voor gewichtsverlies of GLP-1-behandeling Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Hormonale symptomen - vermoeidheid, verminderd libido, stemmingswisselingen, menopauze Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd IV-therapie of wellness-infusen Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Slaapproblemen - moeite met in slaap vallen/doorslapen, zich niet uitgerust voelen Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Allergiesymptomen - seizoensgebonden, het hele jaar door of voedselgerelateerd / SLIT Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Atletisch herstel / ARC (compressie, NormaTec, spierherstel) Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Zwaar gevoel in de benen, zwelling, spataderen of problemen met de bloedsomloop. Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Preventieve zorg, laboratoriumonderzoek of een uitgebreid lichamelijk onderzoek. Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Esthetische of wellnessbehandelingen (medische Botox, enz.) Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Lifestyle & PrestatieoverzichtHuidig activiteitsniveau / sport / trainingsbelastingHuidige doelen Terugkeer naar sport / atletische prestaties Een pijnvrij dagelijks leven Gewichtsverlies / lichaamssamenstelling Hormoonoptimalisatie / energie Algemene gezondheid en preventie Overige Ander huidig doelSlaapkwaliteit(Verplicht) Geen Lichte bezorgdheid Ernstige bezorgdheid - ik wil dit graag bespreken Energieniveau / vermoeidheid(Verplicht) Geen Lichte bezorgdheid Ernstige bezorgdheid - ik wil dit graag bespreken Stress / mentaal welzijn(Verplicht) Geen Lichte bezorgdheid Ernstige bezorgdheid - ik wil dit graag bespreken WelzijnscontroleHoe zou u uw algehele gezondheid beoordelen sinds uw laatste bezoek aan ons?(Verplicht) Veel beter iets beter Ongeveer hetzelfde Iets erger Veel slechter Is er iets dat volgens u over het hoofd is gezien, of dat u niet met uw zorgverlener heeft kunnen bespreken?Logistiek en toestemmingAls er een onderbreking in uw zorg is geweest, wat was dan de voornaamste oorzaak? Planning / beschikbaarheid Kosten of verzekeringsdekking Ik voelde me beter en ben niet meer teruggekomen. Levensveranderingen (werk, reizen, gezin) Ik had niet het gevoel dat ik resultaten boekte. Ik wist niet dat we aanboden wat ik nodig had. Zeg ik liever niet Overige NB Voorkeursdag(Verplicht) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Tijdsvoorkeur(Verplicht) Ochtend (8-11 uur) Middag (11-2 uur) Middag (2-5 uur) Elke HIPAA-autorisatie / Kennisgeving inzake privacybeleid(Verplicht) Nog steeds opgeslagen Moet opnieuw ondertekenen Financieel beleid en overdracht van uitkeringen(Verplicht) Nog steeds opgeslagen Moet opnieuw ondertekenen Toestemming voor behandeling(Verplicht) Nog steeds opgeslagen Moet opnieuw ondertekenen Bevestig uw gegevensVoor-en achternaam(Verplicht) Voornaam* Achternaam* Geboortedatum(Verplicht) Beste telefoon(Verplicht)E-mail adres(Verplicht) Gewenste contactmethode(Verplicht) Bel Tekst E-mail Elke Is er iets veranderd sinds uw laatste bezoek? Uw zorgverzekeraar, lidmaatschapsnummer of werkgever?(Verplicht) Ja - onderstaande update is bijgewerkt. Geen verandering Is er iets veranderd sinds uw laatste bezoek? Huisadres of telefoonnummer(Verplicht) Ja - onderstaande update is bijgewerkt. Geen verandering Is er iets veranderd sinds uw laatste bezoek? Contactpersoon voor noodgevallen(Verplicht) Ja - onderstaande update is bijgewerkt. Geen verandering Is er iets veranderd sinds uw laatste bezoek? Apotheek(Verplicht) Ja - onderstaande update is bijgewerkt. Geen verandering Als er iets is veranderd, vermeld het dan hier.Afspraak van vandaagHoofdreden voor het bezoek van vandaag(Verplicht) Pijnbestrijding / Injecties Chiropractie Fysiotherapie Sports Medicine Acupunctuur Ergotherapie Voet en enkel / Podologie Wervelkolom- en orthopedische zorg Atletisch herstel / Blessurepreventie Ader-/vasculaire zorg Regeneratieve geneeskunde (PRP, BMAC, peptiden) NAD+ therapie Coördinatie van pre- en postoperatieve zorg Neurologie / Zenuwonderzoek (EMG) Reumatologie / Auto-immuunziekten Beeldvorming (röntgenfoto, diagnostische echografie) MRI-beoordeling Hormoonvervangende therapie (HRT) Medisch gewichtsverlies (GLP-1) IV-/vitaminetherapie Slaapstudie Allergie / SLIT Jaarlijkse / Directiekeuring Consult bij ziekte / chronisch beheer Arbeidsongeschiktheidsverzekering / Autoverzekering (PIP) letsel Overige Huidige pijn en symptomenErvaart u momenteel pijn of ongemak? Nekpijn Lage Rugpijn Midden rugpijn hip Pain Kniepijn Schouder Pijn Elbow Pain Pijn in pols/hand Voet-/enkelpijn Ischias / Uitstralende pijn Spierkrampen of -stijfheid Zwakte, gevoelloosheid of tintelingen Hoofdpijn of migraine Gewrichtsstijfheid of artritis Arm Voet Bekken/SI-gewricht Ik ervaar geen pijn of ongemak. Hoe hevig is uw pijn vandaag? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijnHoe verhoudt dit zich tot de situatie toen u voor het eerst bij ons in behandeling kwam? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Hetzelfde of erger, 10 = Volledig opgelostZijn een of meer van de volgende punten momenteel op jou van toepassing?(Verplicht) Chronische gewrichtspijn die langer dan 3 weken aanhoudt Pijn na een recente blessure Beperkt bewegingsbereik Zwelling of ontsteking Terugkerende verstuikingen of zwakte Voorgeschiedenis van artritis, tendinitis of slijmbeursontsteking Chronische vermoeidheid Onverklaarbare gewichtstoename Hormonale of menopauzale symptomen Terugkerende hoofdpijn of migraine Auto-immuunsymptomen (huiduitslag, verhoogde laboratoriumwaarden, enz.) Geen van de bovengenoemde Vertel ons meer over uw pijn of symptomen.Wat maakt het beter of slechter? Ervaar je gevoelloosheid, tintelingen, zwakte of instabiliteit?Korte gezondheidsupdateHeeft u sinds uw laatste bezoek nieuwe verwondingen opgelopen, een operatie ondergaan, bent u in het ziekenhuis opgenomen of bent u op de spoedeisende hulp geweest?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danNieuwe diagnoses van een andere zorgverlener?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danZijn er wijzigingen in uw medicatie, supplementen of vitaminen?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danZijn er nieuwe geneesmiddelenallergieën of -reacties opgetreden?(Verplicht) Ja Nee Indien ja, beschrijf dit danZijn er aanbevelingen van uw zorgverlener tijdens uw laatste bezoek waar u nog niet mee bent begonnen?(Verplicht) Fysiotherapieplan of oefenprogramma voor thuis Vervolgonderzoek met beeldvorming (röntgenfoto, MRI, echografie) Regeneratieve serie (PRP, viscosupplementatie) Laboratoriumonderzoek of diagnostische tests Atletisch herstel / ARC-sessies Doorverwijzing naar een andere zorgverlener Geen - ik heb alles gedaan wat werd aanbevolen. Overige Andere diensten die u wellicht wilt bekijkenGewrichtspijn, stijfheid of mobiliteitsproblemen die nog niet zijn aangepakt Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Medisch gewichtsverlies / GLP-1-opties Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Hormonale symptomen - vermoeidheid, laag libido, stemmingswisselingen, menopauze, erectiele disfunctie Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd IV-therapie of wellness-infusen Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Slaapproblemen - moeite met in slaap vallen/doorslapen, zich niet uitgerust voelen Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Allergiesymptomen - seizoensgebonden, het hele jaar door of voedselgerelateerd / SLIT Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Atletisch herstel / ARC (compressie, NormaTec, spierherstel) Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Zwaar gevoel in de benen, zwelling, spataderen of problemen met de bloedsomloop. Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Preventieve zorg, laboratoriumonderzoek of een uitgebreid lichamelijk onderzoek. Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Esthetische of wellnessbehandelingen (medische Botox, enz.) Geïnteresseerd Wordt al behandeld Al op een plan Ontvangt al Reeds ingepland Niet geïnteresseerd Cryotherapie, infraroodsauna, zoutkamer of proteïnebar Erg geïnteresseerd Enigszins geïnteresseerd Niet nu Snel overzicht van je welzijnSlaapkwaliteit(Verplicht) Geen zorgen Lichte bezorgdheid Belangrijk - Ik wil graag bespreken Energieniveau / vermoeidheid(Verplicht) Geen zorgen Lichte bezorgdheid Belangrijk - Ik wil graag bespreken Stress / mentaal welzijn(Verplicht) Geen zorgen Lichte bezorgdheid Belangrijk - Ik wil graag bespreken Gewicht / lichaamssamenstelling(Verplicht) Geen zorgen Lichte bezorgdheid Belangrijk - Ik wil graag bespreken Is er iets dat volgens u over het hoofd is gezien, of waar u geen gelegenheid voor heeft gehad om met uw zorgverlener te bespreken?Planning en toestemmingVoorkeursdagen voor afspraken(Verplicht) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag Voorkeurstijdstip van de dag(Verplicht) Ochtend (7:30-11:00 uur) Middag (11-2 uur) Middag (2-5 uur) Avond Elke Hoe snel moet u gezien worden?(Verplicht) Dezelfde dag / zo snel mogelijk Deze week Volgende 2-weken Flexibel Als er een onderbreking in uw zorg is geweest, wat was dan de voornaamste oorzaak? Planning / beschikbaarheid Kosten of verzekeringsdekking Ik voelde me beter en ben ermee gestopt. Levensveranderingen (werk, reizen, gezin) Ik had niet het gevoel dat ik resultaten boekte. Zeg ik liever niet N.v.t. - Ik heb geen onderbreking gehad. HIPAA-autorisatie / Kennisgeving inzake privacybeleid(Verplicht) Nog steeds opgeslagen Moet opnieuw ondertekenen Financieel beleid en overdracht van uitkeringen(Verplicht) Nog steeds opgeslagen Moet opnieuw ondertekenen Toestemming voor behandeling(Verplicht) Nog steeds opgeslagen Moet opnieuw ondertekenen Informatie over vacaturesWerkgever(Verplicht)Functie(Verplicht)Werkgever Abonneerbedrijf(Verplicht)Definitieve toestemming en handtekeningAfspraakherinneringen(Verplicht) Telefoonnummer E-mail Tekst Marketing Communications(Verplicht)Administratieve meldingen, nieuwe diensten, behandelingsmethoden, locaties en updates over de praktijk. Telefoonnummer E-mail Tekst TRT-toestemmingsformulier Formulier voor geïnformeerde toestemming voor hormoonvervangende therapie (HRT) Ik heb het toestemmingsformulier voor de behandeling gelezen en ga hiermee akkoord.(Verplicht) Ja Ik heb het toestemmingsformulier voor de behandeling gelezen en ga hiermee akkoord.(Verplicht) Bekijk het toestemmingsformulier voor behandeling Naam* Naam* Ik heb de HIPAA-autorisatie/privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.(Verplicht) Bekijk de HIPAA-autorisatie / kennisgeving van privacybeleid Naam* Naam* Ik heb het toestemmingsformulier voor testosteronvervangingstherapie (TRT) en het formulier voor geïnformeerde toestemming voor hormoonvervangingstherapie (HRT) gelezen en ga hiermee akkoord.(Verplicht)Bekijk het toestemmingsformulier voor testosteronvervangingstherapie (TRT) Bekijk het formulier voor geïnformeerde toestemming voor hormoonvervangingstherapie (HRT)Naam* Naam* Ik heb het toestemmingsformulier voor testosteronvervangingstherapie (TRT) en het formulier voor geïnformeerde toestemming voor hormoonvervangingstherapie (HRT) gelezen en ga hiermee akkoord.(Verplicht) Ja Bewaar mijn contactgegevens op dit apparaat voor toekomstige formulieren. Door dit vakje aan te vinken, ga ik ermee akkoord dat deze website mijn naam, e-mailadres, telefoonnummer en postadres maximaal een jaar in een cookie op dit apparaat opslaat. Als ik dit vakje niet aanvink, worden mijn gegevens niet opgeslagen voor toekomstige bezoeken. Door dit vakje aan te vinken, ga ik akkoord met de onderstaande verklaring.(Verplicht) Door 'Sms' te selecteren, stemt u ermee in om informatieve sms-berichten te ontvangen, waaronder afspraakherinneringen en administratieve meldingen, van Madison Medical and Sport Rehabilitation LLC op het opgegeven nummer. Toestemming is geen voorwaarde voor aankoop. Kosten voor berichten en data kunnen van toepassing zijn. De frequentie van berichten varieert. Stuur HELP voor hulp. Stuur STOP om u af te melden. Handtekening van de patiënt(Verplicht)Naam* Naam* Datum
