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患者类型

我是...（必填）

新病人 - 从未在此就诊过

复诊患者 - 已建立病史但超过 6 个月未就诊。

活跃患者 - 目前正在接受治疗/最近 6 个月内就诊过。

个人信息

患者姓名（必填）

名字姓氏

出生日期（必填）

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(女)

(男)

雌雄同体

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母语（必填）

需要翻译吗？（必填）

是

没有

你是如何接触到我们的？（必填）

朋友的名字（必填）

请注明（必填）

是什么吸引你来到这里？

此次访问的原因（必填）

其他来访原因（必填）

这些对您有用吗？（必填）

疼痛、肌肉骨骼和康复

您目前是否遇到以下任一情况？（必填）

主要疼痛部位（必填）

你今天疼痛程度如何？（必填）

0 = 无，10 = 最差

请详细描述您的疼痛或症状

发病情况、病情好转/恶化情况、既往治疗史、麻木/刺痛/不稳定症状

进行过影像检查吗？（必填）

X-射线测试

MRI

超声

没有

上传影像报告

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

之前是否接受过硬膜外麻醉、注射或手术？（必填）

是

没有

初级保健/就诊

您目前有家庭医生吗？（必填）

是

没有

如果是，你是打算更换医生还是寻求第二意见？为什么？

你上次体检是什么时候？

你上次做全套血液检查是什么时候？

您最希望解决的三个问题

生病就诊症状（必填）

您正在管理的慢性疾病（必填）

高血压

糖尿病

甲状腺

胆固醇

其他

没有

就诊详情

出现症状的天数、最高体温、已知接触史、服用过的药物以及任何可能加重症状的慢性疾病

激素/激素替代疗法

您正在经历的症状（必填）

目前正在接受激素替代疗法、睾酮或肽类药物治疗吗？（必填）

是

没有

最近12个月内做过激素血液检查吗？（必填）

是

没有

如有，请上传激素血液检查结果。

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

想怀孕？（必填）

是

没有

不适用

禁忌症史（必填）

血块

前列腺问题

乳腺癌

肝脏疾病

没有

医疗减肥

当前身高/体重/目标体重

目前正在接受GLP-1治疗？（必填）

是

没有

既往使用过GLP-1？（必填）

是

没有

你之前尝试过什么？（必填）

饮食计划

手术

药

没有

静脉治疗

本次静脉注射的目标（必填）

之前在这里或其他地方输过液吗？（必填）

是

没有

病史需要护士审查（必填）

肾脏疾病

心脏衰竭

G6PD缺乏症

没有

过敏/SLIT

即使过敏症并非您的主要原因——以下情况是否适用？（必填）

打喷嚏

拥塞

眼睛痒

麻疹

哮喘

过敏性休克史

没有

季节性的、全年性的，还是与食物相关的？（必填）

时令的

全年

食品相关

不适用

之前测试过吗？（必填）

皮肤刺破

血液

也不

如有既往过敏测试结果，请上传。

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

目前正在服用抗组胺药、类固醇或生物制剂吗？

既往有过敏性休克史或使用肾上腺素史？（必填）

是

没有

睡眠健康

睡眠相关症状（必填）

难以入睡或入睡

即使睡足一整夜，醒来后仍然感觉疲惫。

白天过度疲倦或昏昏欲睡

在安静的活动中（例如看电视、阅读、乘车）容易入睡

打鼾声很大 / 被告知睡眠时会停止呼吸

醒来时头痛或喉咙干涩/疼痛

睡眠中腿部不安或踢腿

以上都不是

以下情况是否适用？（必填）

接受高血压或糖尿病治疗

被告知超重或有风险

夜间磨牙

既往睡眠障碍诊断

先前的睡眠研究

佩戴睡眠呼吸暂停装置

没有

睡眠质量对你的日常生活影响有多大？（必填）

显著

有些

最低限度

不影响

你的伴侣是否发现你停止了呼吸？（必填）

是

没有

不清楚

先前的睡眠研究详情

目前是否在使用CPAP/BiPAP/口腔矫治器？

静脉健康与血液循环

您是否出现以下任何腿部症状？（必填）

腿部症状何时会加重？（必填）

地位

坐在

一天的结束

在晚上

运动期间或运动后

抬高后会有所改善

无

以下情况是否适用？（必填）

静脉疾病家族史

工作需要站立或坐着

妊娠史

既往腿部损伤、手术或血栓

超重或近期体重增加

腿部肿胀史

医生说我有血液循环问题。

没有

腿部症状对日常生活的影响有多大？（必填）

温和

中

严重

不适用

既往静脉手术（必填）

硬化

切除

静脉剥离

没有

深静脉血栓或肺栓塞病史

目前正在服用血液稀释剂？（必填）

埃利奎斯

沙雷托

香豆素

阿司匹林

其他

没有

体检

身体原因（必填）

上次体检日期和医疗机构

针对此物理问题的具体关注点

对实体附加组件感兴趣（必填）

身体成分（SECA）

微量营养素组合

激素检查

没有

MRI 回顾

拍摄的身体部位

核磁共振成像设备

其他供应商是否审核过？是哪家？

你想回答的问题

核磁共振检查日期

上传核磁共振报告

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

如有图片/光盘信息，请上传。

术前/术后

什么手术？

外科

手术日期

术前检查还是术后随访？（必填）

术前

事后

不适用

您术后第几周？（必填）

如有，请上传手术报告或外科医生记录。

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

工伤赔偿/汽车（个人伤害保护）伤害

受伤日期

类型

理赔编号 / 理赔员姓名 / 理赔员电话

受伤的身体部位

颈部

肩

膝盖

足踝

校长

多

其他

没有

之前是否在其他地方就诊治疗过此伤情？医疗机构 + 医护人员

上传警方/事故报告、核磁共振成像报告或既往病历

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

付款人结算明细

保险公司、理赔员、理赔编号、电话号码、受伤日期、律师信息

医学史

药物过敏和反应（必填）

当前处方药、非处方药、补充剂、维生素、肽类、激素替代疗法、GLP-1受体激动剂（必填）

过去五年中停止服用哪些药物/接受哪些疗法，原因是什么？（必填）

既往手术和住院情况（必填）

对麻醉剂或造影剂有任何不良反应吗？（必填）

是

没有

过去/现在的情况（必填）

家史（必填）

社会历史（必填）

仅限女性患者 - 妊娠、哺乳、末次月经、更年期、避孕

吸烟、电子烟及接触史

目前吸烟史？（必填）

是

没有

是否有吸烟史？（必填）

是

没有

电子烟的历史？（必填）

是

没有

接触二手烟？（必填）

是

没有

有肺气肿家族史吗？（必填）

是

没有

家族是否有肺癌病史？（必填）

是

没有

是9/11事件还是职业性粉尘/烟雾暴露造成的？（必填）

是

没有

新冠病史？（必填）

是

没有

关于吸烟/电子烟/接触/新冠病毒的更多详情

日期、持续时间、金额、终止日期

健康筛查员

PHQ-9（抑郁症）

对做事缺乏兴趣或乐趣（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

情绪低落、抑郁或绝望（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

难以入睡或入睡，或睡得太多（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

感到疲倦或没有精力（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

食欲不振或暴饮暴食（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

对自己感到失望——或者觉得自己是个失败者，辜负了自己或家人。（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

难以集中注意力，例如阅读报纸或看电视（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

行动或说话过于缓慢，以至于其他人都能注意到。或者恰恰相反——坐立不安，焦躁不安，比平时走动得更多。（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

脑海中浮现出“死了还不如自己好”或者“以某种方式伤害自己”的想法。（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

GAD-7（焦虑）

感到紧张、焦虑或不安（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

无法停止或控制担忧（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

对各种事情过度担忧（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

放松困难（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

如此躁动不安，以至于难以静坐。（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

容易烦躁或易怒（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

感到害怕，好像有什么可怕的事情要发生。（必填）

完全没有（0）

几天（1）

超过一半的日子（2）

几乎每天（3）

酒精使用（AUDIT-C）

你多久喝一次含酒精的饮料？（必填）

沒有時效

每月或更少

2-4一个月一次

每周 2 次以上

在饮酒时，你通常一天会喝多少杯标准含酒精饮品？（必填）

1 2或

3 4或

5 6或

7 至 9 分（3 分）/ 10 分及以上（4 分）

你多久会一次性喝六杯或更多杯酒？（必填）

沒有時效

少于每月

包月

每周/每日（3-4 分）

药物滥用（DAST-10）

您是否使用过除医疗原因所需药物以外的其他药物？（必填）

是

没有

您是否同时滥用多种药物？（必填）

是

没有

Untitled

你是否总能在想戒毒的时候戒掉毒瘾？（否=1分）（必填）

是

没有

你是否曾因吸毒而出现“断片”或“闪回”现象？（必填）

是

没有

您是否因吸毒而感到难过或内疚？（必填）

是

没有

你的配偶（或父母）是否曾抱怨过你涉毒？（必填）

是

没有

你是否因为吸毒而忽视了你的家人？（必填）

是

没有

你有没有为了获取毒品而从事过非法活动？（必填）

是

没有

您在停止服用药物时是否出现过戒断症状（感觉不舒服）？（必填）

是

没有

您是否因吸毒而出现健康问题（记忆力丧失、肝炎、抽搐、出血）？（必填）

是

没有

紧急联系人和同意书

紧急联络名字（必填）

名字姓氏

紧急联络关系（必填）

紧急联系人手机/住宅电话（必填）

紧急联系邮箱（必填）

HIPAA 隐私惯例通知（必填）

我已收到 HIPAA 隐私惯例通知。

同意治疗/财务责任（必填）

我确认同意接受治疗并承担经济责任。

通信偏好（必填）

可以发短信了

可以发邮件

可以留言。

没有

照片/视频同意书

我同意在适用情况下使用照片/视频。

日程安排偏好

首选日期（必填）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

没有

一天中最佳时间（必填）

早上

正午

下午

黄昏

没有

符合现场就诊或远程医疗条件吗？（必填）

在人

远程医疗

您需要多快见到医生？（必填）

同一天

本星期

接下来的2周

灵活性

保险与药房

主保险 - 投保人姓名

你是如何获得医疗保险的？（必填）

与持有人的关系（必填）

自己

配偶

父母

不适用

其他健康保险（必填）

保险公司/承保人（必填）

会员ID（必填）

组号

保险电话

上传保险卡正面（必填）

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

上传保险卡背面（必填）

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

上传驾驶执照（必填）

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

如果单独上传处方卡，请上传。

接受的文件类型：pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx，最大文件大小：220 MB。

是否有补充保险可以涵盖自付额/共同保险/免赔额？（必填）

是

没有

不清楚

配偶/伴侣是否有不同的计划？（必填）

是

没有

无

您有HSA卡或FSA卡吗？（必填）

是

没有

不清楚

首选药房 - 名称/电话/完整地址

专科药房？

是

没有

针对特定药物设有不同的专科药房？

邮购药房？

快速身份识别与路由

姓名（必填）

名字姓氏

出生日期（必填）

最好的电话（必填）

电邮（必填）

地址（如有变更）

街道地址地址城市州邮政编码

首选联系方式（必填）

电话联系

文本

电邮

任何

您是来咨询同样的问题，还是有新的问题？（必填）

与上次来访时遇到的问题相同

新问题

以上皆是

您上次来找我们是为了哪项服务或产品？（必填）

其他提供商或服务

自您上次访问以来发生了哪些变化

是否有新的受伤、手术、住院或急诊就诊记录？（必填）

是

没有

如果是，请描述

其他医疗机构的新诊断结果？（必填）

是

没有

如果是，请描述

您的药物、补充剂或维生素是否有所改变？（必填）

是

没有

如果是，请描述

是否有新的药物过敏或不良反应？（必填）

是

没有

如果是，请描述

有没有看过新的专科医生或者开始接受新的医疗服务？（必填）

是

没有

如果是，请描述

保险/行政更新

您的保险公司、会员ID或雇主是否发生变更？（必填）

是

没有

您的家庭住址或电话号码是否已更改？（必填）

是

没有

您的紧急联系人信息是否已更改？（必填）

是

没有

你的药房换人了吗？（必填）

是

没有

更新后的行政详情

回来的理由

您此次访问的首要目标是什么？（必填）

您希望我们在这次预约中重点讨论哪些方面？

您现在对最初就诊时的担忧程度与刚开始接受治疗时相比有何不同？（必填）

1 = 相同/更糟，10 = 完全解决

上次我们推荐的哪些项目你还没有开始做？（必填）

物理治疗方案或家庭锻炼计划

后续影像检查（X光、MRI、超声）

再生系列（PRP、粘液补充疗法）

实验室或诊断测试

运动恢复/ARC疗程

转诊至其他医疗机构

无 - 我完成了所有

其他

其他推荐项目尚未开始

你还没试过的服务

关节疼痛、肌肉酸痛或活动障碍尚未得到解决

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

药物减肥或GLP-1疗法

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

激素症状——疲劳、性欲低下、情绪波动、更年期

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

静脉输液疗法或保健输液

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

睡眠问题——入睡困难/难以保持睡眠，感觉休息不足。

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

过敏症状——季节性、常年性或食物相关性/舌下免疫治疗

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

运动恢复/ARC（压缩、NormaTec、肌肉恢复）

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

腿部沉重、肿胀、静脉曲张或血液循环问题

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

预防性护理、实验室检查或全面体检

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

美容或健康服务（例如：医用肉毒杆菌注射等）

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

生活方式与表现概览

当前活动水平/运动/训练负荷

当前目标

重返赛场/运动表现

无痛的日常生活

体重减轻/身体成分

激素优化/能量

一般健康与预防

其他

其他当前目标

睡眠质量（必填）

没有

轻微担忧

一个重要的问题——我想讨论一下

精力水平/疲劳（必填）

没有

轻微担忧

一个重要的问题——我想讨论一下

压力/心理健康（必填）

没有

轻微担忧

一个重要的问题——我想讨论一下

健康检查

自您上次来访以来，您如何评价您的整体健康状况？（必填）

您觉得有什么事情被忽略了，或者您还没有机会与您的医疗服务提供者讨论吗？

物流与同意

如果您的医疗服务出现中断，主要原因是什么？

日程安排/可用性

费用或保险范围

感觉好多了，不再来了。

生活变故（工作、旅行、家庭）

感觉没有取得任何成果

我不知道我们能提供我需要的东西。

不想说

其他

无

日期偏好（必填）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

时间偏好（必填）

上午（8-11点）

中午（上午 11 点至下午 2 点）

下午（2-5点）

任何

HIPAA授权/隐私惯例通知（必填）

仍保留在档案中

需要重新签约

财务政策及权益转让（必填）

仍保留在档案中

需要重新签约

治疗同意书（必填）

仍保留在档案中

需要重新签约

确认您的信息

姓名（必填）

名字姓氏

出生日期（必填）

最好的电话（必填）

电子邮件（必填）

首选联系方式（必填）

电话联系

文本

电邮

任何

自您上次就诊以来，是否有任何变化？例如，保险公司、会员 ID 或雇主信息。（必填）

是的——已在下方更新

没有变化

自您上次来访以来，是否有任何变化？家庭住址或电话号码（必填）

是的——已在下方更新

没有变化

自您上次就诊以来，情况是否有任何变化？紧急联系人（必填）

是的——已在下方更新

没有变化

自您上次来访以来，药房的情况是否有所改变？（必填）

是的——已在下方更新

没有变化

如有任何变更，请在此处记录。

今日预约

今天来访的主要原因（必填）

当前疼痛及症状

您目前是否感到任何疼痛或不适？

你今天疼痛程度如何？

0 = 无痛，10 = 难以忍受的剧痛

与您刚开始接受我们治疗时相比，情况如何？

1 = 情况相同或更糟，10 = 完全解决

以下情况是否与您目前的情况相符？（必填）

请详细描述您的疼痛或症状

什么情况会使症状加重或减轻？是否有麻木、刺痛、虚弱或不稳感？

快速健康状况更新

自上次就诊以来，您是否有任何新的受伤、手术、住院或急诊就诊记录？（必填）

是

没有

如果是，请描述

其他医疗机构的新诊断结果？（必填）

是

没有

如果是，请描述

您的药物、补充剂或维生素是否有所改变？（必填）

是

没有

如果是，请描述

是否有新的药物过敏或不良反应？（必填）

是

没有

如果是，请描述

上次就诊时，医生有什么建议你还没开始执行吗？（必填）

物理治疗方案或家庭锻炼计划

后续影像检查（X光、MRI、超声）

再生系列（PRP、粘液补充疗法）

实验室或诊断测试

运动恢复/ARC疗程

转诊至其他医疗机构

无 - 我完成了所有推荐事项

其他

您可能还想了解其他服务

关节疼痛、酸痛或活动障碍尚未得到解决

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

医疗减肥/GLP-1疗法

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

激素相关症状——疲劳、性欲低下、情绪低落、更年期、勃起功能障碍

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

静脉输液疗法或保健输液

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

睡眠问题——入睡困难/难以保持睡眠，感觉休息不足。

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

过敏症状——季节性、常年性或食物相关性/舌下免疫治疗

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

运动恢复/ARC（压缩、NormaTec、肌肉恢复）

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

腿部沉重、肿胀、静脉曲张或血液循环问题

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

预防性护理、实验室检查或全面体检

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

美容或健康服务（例如：医用肉毒杆菌注射等）

有兴趣

已接受治疗

已在计划中

已收到

已安排

没兴趣

冷冻疗法、红外线桑拿、盐疗室或蛋白棒

很感兴趣

有点兴趣

不是现在

快速健康状况概览

睡眠质量（必填）

不用担心

轻微担忧

重要——我想讨论一下

精力水平/疲劳（必填）

不用担心

轻微担忧

重要——我想讨论一下

压力/心理健康（必填）

不用担心

轻微担忧

重要——我想讨论一下

体重/身体成分（必填）

不用担心

轻微担忧

重要——我想讨论一下

您觉得有什么事情被忽略了，或者还有什么事情您没有机会和您的服务提供者提出吗？

预约安排及同意

首选预约日期（必填）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

一天中最佳时间（必填）

上午（7:30-11:00）

中午（上午 11 点至下午 2 点）

下午（2-5点）

黄昏

任何

您需要多快见到医生？（必填）

当天/尽快

本星期

接下来的2周

灵活性

如果您曾出现过医疗服务中断，主要原因是什么？

日程安排/可用性

费用或保险范围

感觉好多了，就停了下来。

生活变故（工作、旅行、家庭）

感觉没有取得任何成果

不想说

不适用 - 我没有空档期

HIPAA授权/隐私惯例通知（必填）

仍保留在档案中

需要重新签约

财务政策及权益转让（必填）

仍保留在档案中

需要重新签约

治疗同意书（必填）

仍保留在档案中

需要重新签约

就业信息

雇主（必填）

职位（必填）

雇主订户公司（必填）

最终同意及签名

预约提醒（必填）

电话

电邮

文本

营销传播（必填）

行政通知、新服务、治疗方式、地点和诊所最新动态

电话

电邮

文本

睾酮替代疗法同意书

激素替代疗法知情同意书

我已阅读并同意《治疗同意书》。（必填）

是

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