安排会面 主页 » 安排会面 联系我们 请求 联系我们 LinkedIn此字段是为了进行验证,并应保持不变。患者类型我是...(必填) 新病人 - 从未在此就诊过 复诊患者 - 已建立病史但超过 6 个月未就诊。 活跃患者 - 目前正在接受治疗/最近 6 个月内就诊过。 个人信息患者姓名(必填) 名字 姓氏 出生日期(必填) 法定性别(必填) (女) (男) 雌雄同体 不想说 昵称代词电话(必填)电邮(必填) 地址(必填) 街道地址 地址 城市 阿拉巴马阿拉斯加州美属萨摩亚亚利桑那阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚关岛夏威夷爱达荷州伊利诺伊印地安那爱荷华州堪萨斯州肯塔基路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞密歇根州明尼苏达密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥美国纽约北卡罗来纳北达科他州北马里亚纳群岛俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他州美国维尔京群岛佛蒙特Virginia (弗吉尼亚)华盛顿西弗吉尼亚威斯康星怀俄明武装部队美洲武装部队欧洲武装部队太平洋 州 邮政编码 母语(必填)請選擇一項英语西班牙语葡萄牙语意大利语版中文版韩语版印地语其他需要翻译吗?(必填) 是 没有 你是如何接触到我们的?(必填)請選擇一項Google官方网站朋友医生转诊保险社交媒体创建其他朋友的名字(必填)请注明(必填)是什么吸引你来到这里?此次访问的原因(必填) 疼痛管理(PRP、关节注射、硬膜外注射) 触发点/关节注射 运动药物 运动脊椎按摩 物理疗法 职业理疗 针灸执照 足踝/足病学 脊柱和骨科护理 手外科 静脉/血管护理 运动恢复/损伤预防 再生医学(干细胞、骨髓浓缩液、冲击波/EPAT、肽类) NAD+疗法 术前/术后护理协调 神经病学/神经检查(肌电图) 风湿病/自身免疫性疾病护理 影像检查(X光、诊断性超声) MRI 回顾 实验室/血液检查(预防性检查、激素检查、自身免疫性疾病检查) 激素替代疗法(HRT)——睾酮、更年期、肽类 医学减肥(GLP-1、索马鲁肽、替拉帕肽) 静脉注射维生素疗法 健康/增肌 过敏与免疫学(环境因素、食品检测、舌下免疫疗法) 初级保健 - 新家庭医生/就诊/慢性病管理 成人年度体检 行政/礼宾人员 运动/运动员资格考试(资格审查和表现评估) 心肺科/布西奥船长体检 睡眠研究/睡眠健康 肺功能/PFT(呼吸和肺功能) 礼宾/会员制医疗 远程医疗/虚拟就诊 第二意见咨询 工伤赔偿/汽车(个人伤害保护)伤害 其他(请描述) 指甲变色(黄色、棕色或白色) 脚趾甲增厚、易碎或脱落 脚趾间或脚底出现瘙痒、灼痛或刺痛感 其他来访原因(必填)这些对您有用吗?(必填) 持续超过3周的慢性关节疼痛 最近受伤后的疼痛 运动范围有限 肿胀或发炎 反复扭伤或虚弱 既往有关节炎、肌腱炎或滑囊炎病史 慢性疲劳 不明原因的体重增加 激素或更年期症状 反复发作的头痛或偏头痛 自身免疫症状(皮疹、实验室指标升高等) 以上都不是 疼痛、肌肉骨骼和康复您目前是否遇到以下任一情况?(必填) 颈部疼痛 腰痛 中背部疼痛 髋关节疼痛 膝关节疼痛 肩痛 肘部疼痛 手腕/手部疼痛 足部/踝部疼痛 坐骨神经痛/放射性疼痛 肌肉痉挛或紧绷 虚弱、麻木或刺痛感 头痛或偏头痛 关节僵硬或关节炎 ARM 支柱 骨盆/骶髂关节 我没有感到任何疼痛或不适。 无/不适用 主要疼痛部位(必填)你今天疼痛程度如何?(必填) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = 无,10 = 最差请详细描述您的疼痛或症状发病情况、病情好转/恶化情况、既往治疗史、麻木/刺痛/不稳定症状进行过影像检查吗?(必填) X-射线测试 MRI 超声 没有 上传影像报告接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 之前是否接受过硬膜外麻醉、注射或手术?(必填) 是 没有 初级保健/就诊您目前有家庭医生吗?(必填) 是 没有 如果是,你是打算更换医生还是寻求第二意见?为什么?你上次体检是什么时候?你上次做全套血液检查是什么时候?您最希望解决的三个问题生病就诊症状(必填) 咳嗽 咽喉痛 发烧 身体疼痛 GI 窦 耳 ICU 皮疹 其他 没有 您正在管理的慢性疾病(必填) 高血压 糖尿病 甲状腺 胆固醇 其他 没有 就诊详情出现症状的天数、最高体温、已知接触史、服用过的药物以及任何可能加重症状的慢性疾病激素/激素替代疗法您正在经历的症状(必填) 缺乏精力 性欲低下 大脑的雾 体重增加 心情 睡觉 潮热 ED 不规则周期 更年期 没有 目前正在接受激素替代疗法、睾酮或肽类药物治疗吗?(必填) 是 没有 最近12个月内做过激素血液检查吗?(必填) 是 没有 如有,请上传激素血液检查结果。接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 想怀孕?(必填) 是 没有 不适用 禁忌症史(必填) 血块 前列腺问题 乳腺癌 肝脏疾病 没有 医疗减肥当前身高/体重/目标体重目前正在接受GLP-1治疗?(必填) 是 没有 既往使用过GLP-1?(必填) 是 没有 你之前尝试过什么?(必填) 饮食计划 手术 药 没有 相关历史(必填) 胰腺炎 胆囊疾病 甲状腺C细胞瘤 男士2 进食障碍 没有 静脉治疗本次静脉注射的目标(必填)請選擇一項新能源保湿免疫支持修复工具偏头痛支持NAD +其他之前在这里或其他地方输过液吗?(必填) 是 没有 病史需要护士审查(必填) 肾脏疾病 心脏衰竭 G6PD缺乏症 没有 过敏/SLIT即使过敏症并非您的主要原因——以下情况是否适用?(必填) 打喷嚏 拥塞 眼睛痒 麻疹 GI 哮喘 过敏性休克史 没有 季节性的、全年性的,还是与食物相关的?(必填) 时令的 全年 食品相关 不适用 之前测试过吗?(必填) 皮肤刺破 血液 也不 如有既往过敏测试结果,请上传。接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 目前正在服用抗组胺药、类固醇或生物制剂吗?既往有过敏性休克史或使用肾上腺素史?(必填) 是 没有 睡眠健康睡眠相关症状(必填) 难以入睡或入睡 即使睡足一整夜,醒来后仍然感觉疲惫。 白天过度疲倦或昏昏欲睡 在安静的活动中(例如看电视、阅读、乘车)容易入睡 打鼾声很大 / 被告知睡眠时会停止呼吸 醒来时头痛或喉咙干涩/疼痛 睡眠中腿部不安或踢腿 以上都不是 以下情况是否适用?(必填) 接受高血压或糖尿病治疗 被告知超重或有风险 夜间磨牙 既往睡眠障碍诊断 先前的睡眠研究 佩戴睡眠呼吸暂停装置 没有 睡眠质量对你的日常生活影响有多大?(必填) 显著 有些 最低限度 不影响 你的伴侣是否发现你停止了呼吸?(必填) 是 没有 不清楚 先前的睡眠研究详情目前是否在使用CPAP/BiPAP/口腔矫治器?静脉健康与血液循环您是否出现以下任何腿部症状?(必填) 腿部沉重或疲劳(尤其是在一天结束时) 腿部酸痛、搏动或抽筋 脚踝、脚部或小腿肿胀 静脉曲张(凸起、扭曲) 蜘蛛静脉 腿部出现灼烧感、瘙痒感或刺痛感 夜间腿部不适或腿抽筋 腿部紧绷、压迫或麻木 脚踝附近皮肤变色 小腿皮肤增厚或干燥 腿部/脚踝处愈合缓慢的伤口或疮 我没有出现腿部症状 无/不适用 腿部症状何时会加重?(必填) 地位 坐在 一天的结束 在晚上 运动期间或运动后 抬高后会有所改善 无 以下情况是否适用?(必填) 静脉疾病家族史 工作需要站立或坐着 妊娠史 既往腿部损伤、手术或血栓 超重或近期体重增加 腿部肿胀史 医生说我有血液循环问题。 没有 腿部症状对日常生活的影响有多大?(必填) 温和 中 严重 不适用 既往静脉手术(必填) 硬化 切除 静脉剥离 没有 深静脉血栓或肺栓塞病史目前正在服用血液稀释剂?(必填) 埃利奎斯 沙雷托 香豆素 阿司匹林 其他 没有 体检身体原因(必填)請選擇一項成人年度体检行政/礼宾人员运动/运动员准备度测试心肺科/布西奥船长体检礼宾/会员制医疗其他上次体检日期和医疗机构针对此物理问题的具体关注点对实体附加组件感兴趣(必填) 身体成分(SECA) 微量营养素组合 激素检查 没有 MRI 回顾拍摄的身体部位核磁共振成像设备其他供应商是否审核过?是哪家?你想回答的问题核磁共振检查日期 上传核磁共振报告接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 如有图片/光盘信息,请上传。术前/术后什么手术?外科手术日期 术前检查还是术后随访?(必填) 术前 事后 不适用 您术后第几周?(必填)如有,请上传手术报告或外科医生记录。接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 工伤赔偿/汽车(个人伤害保护)伤害受伤日期 类型 MVA 滑倒 职场 其他 无 理赔编号 / 理赔员姓名 / 理赔员电话受伤的身体部位 颈部 返回 肩 膝盖 足踝 校长 多 其他 没有 之前是否在其他地方就诊治疗过此伤情?医疗机构 + 医护人员上传警方/事故报告、核磁共振成像报告或既往病历接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 付款人结算明细保险公司、理赔员、理赔编号、电话号码、受伤日期、律师信息医学史药物过敏和反应(必填)当前处方药、非处方药、补充剂、维生素、肽类、激素替代疗法、GLP-1受体激动剂(必填)过去五年中停止服用哪些药物/接受哪些疗法,原因是什么?(必填)既往手术和住院情况(必填)对麻醉剂或造影剂有任何不良反应吗?(必填) 是 没有 过去/现在的情况(必填) 焦虑 抑郁症 哮喘/慢性阻塞性肺病 阻塞性睡眠呼吸暂停症 1型糖尿病 2型糖尿病 糖尿病前期 甲状腺疾病 血压高 高胆固醇 心脏病/心脏病发作 中风/短暂性脑缺血发作 癌症预防 自身免疫性 关节炎/骨关节炎 骨质减少症/骨质疏松症 胃食管反流病/反流 肠易激综合征/炎症性肠病/克罗恩病 肾脏疾病 肝脏疾病 贫血 出血/凝血障碍 偏头痛 癫痫发作 勃起功能障碍 低睾酮 失眠/慢性疲劳 饮食失调史 反复扭伤/关节不稳 脑震荡/创伤性脑损伤史 没有 家史(必填)社会历史(必填)仅限女性患者 - 妊娠、哺乳、末次月经、更年期、避孕吸烟、电子烟及接触史目前吸烟史?(必填) 是 没有 是否有吸烟史?(必填) 是 没有 电子烟的历史?(必填) 是 没有 接触二手烟?(必填) 是 没有 有肺气肿家族史吗?(必填) 是 没有 家族是否有肺癌病史?(必填) 是 没有 是9/11事件还是职业性粉尘/烟雾暴露造成的?(必填) 是 没有 新冠病史?(必填) 是 没有 关于吸烟/电子烟/接触/新冠病毒的更多详情日期、持续时间、金额、终止日期健康筛查员PHQ-9(抑郁症)对做事缺乏兴趣或乐趣(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 情绪低落、抑郁或绝望(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 难以入睡或入睡,或睡得太多(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 感到疲倦或没有精力(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 食欲不振或暴饮暴食(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 对自己感到失望——或者觉得自己是个失败者,辜负了自己或家人。(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 难以集中注意力,例如阅读报纸或看电视(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 行动或说话过于缓慢,以至于其他人都能注意到。或者恰恰相反——坐立不安,焦躁不安,比平时走动得更多。(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 脑海中浮现出“死了还不如自己好”或者“以某种方式伤害自己”的想法。(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) GAD-7(焦虑)感到紧张、焦虑或不安(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 无法停止或控制担忧(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 对各种事情过度担忧(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 放松困难(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 如此躁动不安,以至于难以静坐。(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 容易烦躁或易怒(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 感到害怕,好像有什么可怕的事情要发生。(必填) 完全没有(0) 几天(1) 超过一半的日子(2) 几乎每天(3) 酒精使用(AUDIT-C)你多久喝一次含酒精的饮料?(必填) 沒有時效 每月或更少 2-4一个月一次 每周 2 次以上 在饮酒时,你通常一天会喝多少杯标准含酒精饮品?(必填) 1 2或 3 4或 5 6或 7 至 9 分(3 分)/ 10 分及以上(4 分) 你多久会一次性喝六杯或更多杯酒?(必填) 沒有時效 少于每月 包月 每周/每日(3-4 分) 药物滥用(DAST-10)您是否使用过除医疗原因所需药物以外的其他药物?(必填) 是 没有 您是否同时滥用多种药物?(必填) 是 没有 UntitledUntitled你是否总能在想戒毒的时候戒掉毒瘾?(否=1分)(必填) 是 没有 你是否曾因吸毒而出现“断片”或“闪回”现象?(必填) 是 没有 您是否因吸毒而感到难过或内疚?(必填) 是 没有 你的配偶(或父母)是否曾抱怨过你涉毒?(必填) 是 没有 你是否因为吸毒而忽视了你的家人?(必填) 是 没有 你有没有为了获取毒品而从事过非法活动?(必填) 是 没有 您在停止服用药物时是否出现过戒断症状(感觉不舒服)?(必填) 是 没有 您是否因吸毒而出现健康问题(记忆力丧失、肝炎、抽搐、出血)?(必填) 是 没有 紧急联系人和同意书紧急联络名字(必填) 名字 姓氏 紧急联络关系(必填)紧急联系人手机/住宅电话(必填)紧急联系邮箱(必填) HIPAA 隐私惯例通知(必填) 我已收到 HIPAA 隐私惯例通知。 同意治疗/财务责任(必填) 我确认同意接受治疗并承担经济责任。 通信偏好(必填) 可以发短信了 可以发邮件 可以留言。 没有 照片/视频同意书 我同意在适用情况下使用照片/视频。 日程安排偏好首选日期(必填) 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 没有 一天中最佳时间(必填) 早上 正午 下午 黄昏 没有 符合现场就诊或远程医疗条件吗?(必填) 在人 远程医疗 您需要多快见到医生?(必填) 同一天 本星期 接下来的2周 灵活性 保险与药房主保险 - 投保人姓名你是如何获得医疗保险的?(必填)請選擇一項通过我的工作通过我配偶或伴侣的工作通过父母或家庭成员的计划我自己购买的,包括通过 GetCoveredNJ/Marketplace 购买的。联邦保健计划资格清单医疗补助/新泽西州家庭护理无保险/自费我不确定退伍军人事务部/军队劳动者报酬汽车事故(个人伤害保护/汽车保险)联邦保健计划其他与持有人的关系(必填) 自己 配偶 父母 不适用 其他健康保险(必填)保险公司/承保人(必填)請選擇一項安泰信诺UnitedHealthcare的联邦保健计划资格清单医疗补助无保险/自费Horizon其他会员ID(必填)组号保险电话上传保险卡正面(必填)接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 上传保险卡背面(必填)接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 上传驾驶执照(必填)接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 如果单独上传处方卡,请上传。接受的文件类型:pdf、jpg、jpeg、png、doc、docx,最大文件大小:220 MB。 是否有补充保险可以涵盖自付额/共同保险/免赔额?(必填) 是 没有 不清楚 配偶/伴侣是否有不同的计划?(必填) 是 没有 无 您有HSA卡或FSA卡吗?(必填) 是 没有 不清楚 首选药房 - 名称/电话/完整地址专科药房? 是 没有 针对特定药物设有不同的专科药房?邮购药房?快速身份识别与路由姓名(必填) 名字 姓氏 出生日期(必填) 最好的电话(必填)电邮(必填) 地址(如有变更) 街道地址 地址 城市 阿拉巴马阿拉斯加州美属萨摩亚亚利桑那阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚关岛夏威夷爱达荷州伊利诺伊印地安那爱荷华州堪萨斯州肯塔基路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞密歇根州明尼苏达密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥美国纽约北卡罗来纳北达科他州北马里亚纳群岛俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他州美国维尔京群岛佛蒙特Virginia (弗吉尼亚)华盛顿西弗吉尼亚威斯康星怀俄明武装部队美洲武装部队欧洲武装部队太平洋 州 邮政编码 首选联系方式(必填) 电话联系 文本 电邮 任何 您是来咨询同样的问题,还是有新的问题?(必填) 与上次来访时遇到的问题相同 新问题 以上皆是 您上次来找我们是为了哪项服务或产品?(必填) 整脊 物理疗法 疼痛治疗 运动药物 针灸执照 足疗 激素替代疗法/激素优化 静脉输液疗法/健康输液 体重管理(GLP-1) 睡眠研究 过敏/SLIT 再生/粘液补充 其他 其他提供商或服务自您上次访问以来发生了哪些变化是否有新的受伤、手术、住院或急诊就诊记录?(必填) 是 没有 如果是,请描述其他医疗机构的新诊断结果?(必填) 是 没有 如果是,请描述您的药物、补充剂或维生素是否有所改变?(必填) 是 没有 如果是,请描述是否有新的药物过敏或不良反应?(必填) 是 没有 如果是,请描述有没有看过新的专科医生或者开始接受新的医疗服务?(必填) 是 没有 如果是,请描述保险/行政更新您的保险公司、会员ID或雇主是否发生变更?(必填) 是 没有 您的家庭住址或电话号码是否已更改?(必填) 是 没有 您的紧急联系人信息是否已更改?(必填) 是 没有 你的药房换人了吗?(必填) 是 没有 更新后的行政详情回来的理由您此次访问的首要目标是什么?(必填)您希望我们在这次预约中重点讨论哪些方面?您现在对最初就诊时的担忧程度与刚开始接受治疗时相比有何不同?(必填) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = 相同/更糟,10 = 完全解决上次我们推荐的哪些项目你还没有开始做?(必填) 物理治疗方案或家庭锻炼计划 后续影像检查(X光、MRI、超声) 再生系列(PRP、粘液补充疗法) 实验室或诊断测试 运动恢复/ARC疗程 转诊至其他医疗机构 无 - 我完成了所有 其他 其他推荐项目尚未开始你还没试过的服务关节疼痛、肌肉酸痛或活动障碍尚未得到解决 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 药物减肥或GLP-1疗法 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 激素症状——疲劳、性欲低下、情绪波动、更年期 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 静脉输液疗法或保健输液 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 睡眠问题——入睡困难/难以保持睡眠,感觉休息不足。 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 过敏症状——季节性、常年性或食物相关性/舌下免疫治疗 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 运动恢复/ARC(压缩、NormaTec、肌肉恢复) 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 腿部沉重、肿胀、静脉曲张或血液循环问题 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 预防性护理、实验室检查或全面体检 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 美容或健康服务(例如:医用肉毒杆菌注射等) 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 生活方式与表现概览当前活动水平/运动/训练负荷当前目标 重返赛场/运动表现 无痛的日常生活 体重减轻/身体成分 激素优化/能量 一般健康与预防 其他 其他当前目标睡眠质量(必填) 没有 轻微担忧 一个重要的问题——我想讨论一下 精力水平/疲劳(必填) 没有 轻微担忧 一个重要的问题——我想讨论一下 压力/心理健康(必填) 没有 轻微担忧 一个重要的问题——我想讨论一下 健康检查自您上次来访以来,您如何评价您的整体健康状况?(必填) 好多了 好一点 差不多 还差一些 更糟糕 您觉得有什么事情被忽略了,或者您还没有机会与您的医疗服务提供者讨论吗?物流与同意如果您的医疗服务出现中断,主要原因是什么? 日程安排/可用性 费用或保险范围 感觉好多了,不再来了。 生活变故(工作、旅行、家庭) 感觉没有取得任何成果 我不知道我们能提供我需要的东西。 不想说 其他 无 日期偏好(必填) 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 时间偏好(必填) 上午(8-11点) 中午(上午 11 点至下午 2 点) 下午(2-5点) 任何 HIPAA授权/隐私惯例通知(必填) 仍保留在档案中 需要重新签约 财务政策及权益转让(必填) 仍保留在档案中 需要重新签约 治疗同意书(必填) 仍保留在档案中 需要重新签约 确认您的信息姓名(必填) 名字 姓氏 出生日期(必填) 最好的电话(必填)电子邮件(必填) 首选联系方式(必填) 电话联系 文本 电邮 任何 自您上次就诊以来,是否有任何变化?例如,保险公司、会员 ID 或雇主信息。(必填) 是的——已在下方更新 没有变化 自您上次来访以来,是否有任何变化?家庭住址或电话号码(必填) 是的——已在下方更新 没有变化 自您上次就诊以来,情况是否有任何变化?紧急联系人(必填) 是的——已在下方更新 没有变化 自您上次来访以来,药房的情况是否有所改变?(必填) 是的——已在下方更新 没有变化 如有任何变更,请在此处记录。今日预约今天来访的主要原因(必填) 疼痛管理/注射 整脊 物理疗法 运动药物 针灸执照 职业理疗 足踝/足病学 脊柱和骨科护理 运动恢复/损伤预防 静脉/血管护理 再生医学(PRP、BMAC、肽类) NAD+疗法 术前/术后护理协调 神经病学/神经检查(肌电图) 风湿病学/自身免疫 影像检查(X光、诊断性超声) MRI 回顾 激素替代疗法(HRT) 医学减肥(GLP-1) 静脉输液/维生素疗法 睡眠研究 过敏/SLIT 年度/高管体检 就诊/慢性病管理 工伤赔偿/汽车(个人伤害保护)伤害 其他 当前疼痛及症状您目前是否感到任何疼痛或不适? 颈部疼痛 腰痛 中背部疼痛 髋关节疼痛 膝关节疼痛 肩痛 肘部疼痛 手腕/手部疼痛 足部/踝部疼痛 坐骨神经痛/放射性疼痛 肌肉痉挛或紧绷 虚弱、麻木或刺痛感 头痛或偏头痛 关节僵硬或关节炎 ARM 支柱 骨盆/骶髂关节 我没有感到任何疼痛或不适。 你今天疼痛程度如何? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = 无痛,10 = 难以忍受的剧痛与您刚开始接受我们治疗时相比,情况如何? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = 情况相同或更糟,10 = 完全解决以下情况是否与您目前的情况相符?(必填) 持续超过3周的慢性关节疼痛 最近受伤后的疼痛 运动范围有限 肿胀或发炎 反复扭伤或虚弱 既往有关节炎、肌腱炎或滑囊炎病史 慢性疲劳 不明原因的体重增加 激素或更年期症状 反复发作的头痛或偏头痛 自身免疫症状(皮疹、实验室指标升高等) 以上都不是 请详细描述您的疼痛或症状什么情况会使症状加重或减轻?是否有麻木、刺痛、虚弱或不稳感?快速健康状况更新自上次就诊以来,您是否有任何新的受伤、手术、住院或急诊就诊记录?(必填) 是 没有 如果是,请描述其他医疗机构的新诊断结果?(必填) 是 没有 如果是,请描述您的药物、补充剂或维生素是否有所改变?(必填) 是 没有 如果是,请描述是否有新的药物过敏或不良反应?(必填) 是 没有 如果是,请描述上次就诊时,医生有什么建议你还没开始执行吗?(必填) 物理治疗方案或家庭锻炼计划 后续影像检查(X光、MRI、超声) 再生系列(PRP、粘液补充疗法) 实验室或诊断测试 运动恢复/ARC疗程 转诊至其他医疗机构 无 - 我完成了所有推荐事项 其他 您可能还想了解其他服务关节疼痛、酸痛或活动障碍尚未得到解决 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 医疗减肥/GLP-1疗法 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 激素相关症状——疲劳、性欲低下、情绪低落、更年期、勃起功能障碍 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 静脉输液疗法或保健输液 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 睡眠问题——入睡困难/难以保持睡眠,感觉休息不足。 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 过敏症状——季节性、常年性或食物相关性/舌下免疫治疗 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 运动恢复/ARC(压缩、NormaTec、肌肉恢复) 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 腿部沉重、肿胀、静脉曲张或血液循环问题 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 预防性护理、实验室检查或全面体检 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 美容或健康服务(例如:医用肉毒杆菌注射等) 有兴趣 已接受治疗 已在计划中 已收到 已安排 没兴趣 冷冻疗法、红外线桑拿、盐疗室或蛋白棒 很感兴趣 有点兴趣 不是现在 快速健康状况概览睡眠质量(必填) 不用担心 轻微担忧 重要——我想讨论一下 精力水平/疲劳(必填) 不用担心 轻微担忧 重要——我想讨论一下 压力/心理健康(必填) 不用担心 轻微担忧 重要——我想讨论一下 体重/身体成分(必填) 不用担心 轻微担忧 重要——我想讨论一下 您觉得有什么事情被忽略了,或者还有什么事情您没有机会和您的服务提供者提出吗?预约安排及同意首选预约日期(必填) 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 一天中最佳时间(必填) 上午(7:30-11:00) 中午(上午 11 点至下午 2 点) 下午(2-5点) 黄昏 任何 您需要多快见到医生?(必填) 当天/尽快 本星期 接下来的2周 灵活性 如果您曾出现过医疗服务中断,主要原因是什么? 日程安排/可用性 费用或保险范围 感觉好多了,就停了下来。 生活变故(工作、旅行、家庭) 感觉没有取得任何成果 不想说 不适用 - 我没有空档期 HIPAA授权/隐私惯例通知(必填) 仍保留在档案中 需要重新签约 财务政策及权益转让(必填) 仍保留在档案中 需要重新签约 治疗同意书(必填) 仍保留在档案中 需要重新签约 就业信息雇主(必填)职位(必填)雇主订户公司(必填)最终同意及签名预约提醒(必填) 电话 电邮 文本 营销传播(必填)行政通知、新服务、治疗方式、地点和诊所最新动态 电话 电邮 文本 睾酮替代疗法同意书 激素替代疗法知情同意书 我已阅读并同意《治疗同意书》。(必填) 是 我已阅读并同意《治疗同意书》。(必填) 查看治疗同意书 姓名姓名我已阅读并确认 HIPAA 授权/隐私惯例通知。(必填) 查看 HIPAA 授权/隐私惯例通知 姓名姓名我已阅读并同意《睾酮替代疗法同意书》和《激素替代疗法知情同意书》。(必填)查看睾酮替代疗法同意书查看激素替代疗法知情同意书姓名姓名我已阅读并同意《睾酮替代疗法同意书》和《激素替代疗法知情同意书》。(必填) 是 请记住我在此设备上的联系信息,以便将来填写表格。 勾选此框,即表示我同意本网站将我的姓名、电子邮件地址、电话号码和邮寄地址保存在此设备的 Cookie 中,保存期限最长为一年。如果我不勾选此框,我的信息将不会被保存以供下次访问。 勾选此框即表示我同意以下声明。(必填) 选择“短信”即表示您同意接收来自 Madison Medical and Sport Rehabilitation LLC 的信息短信,包括预约提醒和管理通知,发送至您提供的号码。同意接收短信并非购买商品的必要条件。短信和流量费用可能适用。短信发送频率不定。回复“帮助”获取帮助。回复“停止”取消订阅。 患者签名(必填)姓名姓名日期