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Type de patient

Je suis un...(Requis)

Nouveau patient - jamais vu ici

Patient de retour - suivi mais non vu depuis plus de 6 mois

Patient actif - actuellement pris en charge / vu au cours des 6 derniers mois

Au Propos De Vous

Nom du patient(Requis)

Prénom Nom

Date de naissance(Requis)

Sexe légal(Requis)

femme

Masculin

Intersexe

Je préfère ne pas le dire

nom préféré

Les pronoms

Téléphone portable(Requis)

Email(Requis)

Adresse(Requis)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État Code postal

Langue principale(Requis)

Besoin d'un interprète ?(Requis)

Oui

Non

Comment avez-vous entendu parler de nous ? (Requis)

Nom de l'ami(Requis)

S'il vous plaît spécifier(Requis)

Qu'est-ce qui vous amène ?

Motifs de cette visite(Requis)

Autre motif de visite(Requis)

Est-ce que l'une d'entre elles s'applique à vous?(Requis)

Douleur, troubles musculo-squelettiques et récupération

Êtes-vous actuellement confronté à l’un des problèmes suivants ?(Requis)

Zone principale de douleur(Requis)

Quelle est l'intensité de votre douleur aujourd'hui ?(Requis)

0 = aucun, 10 = pire

Parlez-nous davantage de votre douleur ou de vos symptômes

Début, amélioration/aggravation, traitement antérieur, engourdissement/picotements/instabilité

Des examens d'imagerie ont-ils été effectués ?(Requis)

Radiographie

IRM

Ultrason

Aucun

Télécharger le rapport d'imagerie

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Antécédents d'épidurales, d'injections ou d'interventions chirurgicales ?(Requis)

Oui

Non

Soins primaires / Visite pour maladie

Avez-vous actuellement un médecin traitant ?(Requis)

Oui

Non

Si oui, envisagez-vous de changer de médecin ou de demander un deuxième avis ? Pourquoi ?

Quand avez-vous passé votre dernier examen médical ?

Quand avez-vous effectué votre dernier bilan sanguin complet ?

Les 3 principales préoccupations que vous souhaitez voir abordées

Symptômes de consultation pour maladie(Requis)

Les maladies chroniques que vous gérez(Requis)

Hypertension

Diabète

Thyroïde

Cholestérol

Autres

Aucun

Détails de la visite pour maladie

Durée des symptômes, température maximale, exposition connue, médicaments pris et toute affection chronique susceptible d'aggraver les symptômes

Hormones / THS

Symptômes que vous ressentez(Requis)

Vous suivez actuellement un traitement hormonal substitutif, de la testostérone ou des peptides ?(Requis)

Oui

Non

Des analyses hormonales ont-elles été effectuées au cours des 12 derniers mois ?(Requis)

Oui

Non

Veuillez télécharger les analyses hormonales sanguines si disponibles.

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Essayer de concevoir?(Requis)

Oui

Non

N'est pas applicable

Antécédents de contre-indications(Requis)

Caillots sanguins

Problèmes de prostate

Cancer du sein

Maladie du foie

Aucun

Perte de poids médicale

Taille actuelle / poids / poids cible

Vous prenez actuellement un GLP-1 ?(Requis)

Oui

Non

Utilisation antérieure de GLP-1 ?(Requis)

Oui

Non

Qu'as-tu déjà essayé ?(Requis)

Programmes diététiques

Chirugie

Meds

Aucun

Histoire pertinente(Requis)

Pancréatite

Maladie de la vésicule biliaire

tumeur à cellules C de la thyroïde

HOMMES2

trouble de l'alimentation

Aucun

Thérapie IV

Objectif de cette IV(Requis)

Avez-vous déjà reçu une perfusion intraveineuse ici ou ailleurs ?(Requis)

Oui

Non

Antécédents nécessitant une évaluation infirmière(Requis)

Maladie rénale

Vous avez déjà eu un arrêt cardiaque

Déficit en G6PD

Aucun

Allergie / SLIT

Même si les soins contre les allergies n'étaient pas votre principale raison, est-ce que l'une de ces situations s'applique ?(Requis)

Des éternuements

Congestion

Les yeux qui piquent

Urticaire

Asthme

Antécédents d'anaphylaxie

Aucun

Saisonnier, permanent ou lié à l'alimentation ?(Requis)

Saisonnier

Toute l’année

Alimentaire

N'est pas applicable

Testé auparavant ?(Requis)

Piqûre cutanée

sanguins

Veuillez télécharger les résultats d'allergie antérieurs, le cas échéant.

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Vous prenez actuellement des antihistaminiques, des stéroïdes ou des produits biologiques ?

Antécédents d'anaphylaxie ou d'utilisation d'épinéphrine ?(Requis)

Oui

Non

Santé du sommeil

Symptômes liés au sommeil(Requis)

Difficulté à s'endormir ou à rester endormi

Se réveiller sans être reposé malgré une nuit complète de sommeil

Fatigue ou somnolence excessives pendant la journée

S'endormir facilement pendant des activités calmes (télévision, lecture, trajet en voiture)

Ronflements bruyants / on m'a dit que j'arrêtais de respirer pendant mon sommeil

Se réveiller avec des maux de tête ou une gorge sèche/douloureuse

Jambes sans repos ou mouvements pendant le sommeil

aucune de ces réponses

L'une des situations suivantes s'applique-t-elle ?(Requis)

Traité pour l'hypertension artérielle ou le diabète

On nous a dit que nous étions en surpoids ou à risque.

Grincer des dents la nuit

Antécédents de diagnostic de trouble du sommeil

étude du sommeil antérieure

Portez un appareil pour l'apnée du sommeil

Aucun

Dans quelle mesure la qualité de votre sommeil influence-t-elle votre vie quotidienne ?(Requis)

Significativement

Quelque peu

Au minimum

Sans incidence

Votre partenaire vous a-t-il vu cesser de respirer ?(Requis)

Oui

Non

Pas sûr

Détails de l'étude du sommeil précédente

Vous utilisez actuellement un appareil CPAP / BiPAP / un appareil buccal ?

Santé veineuse et circulation

Ressentez-vous l'un des symptômes suivants au niveau des jambes ?(Requis)

Quand les symptômes aux jambes s'aggravent-ils ?(Requis)

Se prèsenter

Séance

Fin de la journée

La nuit

Pendant ou après l'exercice

S'améliore avec l'altitude

N/D

L'une des situations suivantes s'applique-t-elle ?(Requis)

Antécédents familiaux de maladie veineuse

Travail debout ou assis

Antécédents de grossesse

Antécédents de blessure à la jambe, d'intervention chirurgicale ou de caillot

Surpoids ou prise de poids récente

Antécédents d'enflure des jambes

On m'a dit que j'avais des problèmes de circulation.

Aucun

Dans quelle mesure les symptômes aux jambes affectent-ils la vie quotidienne ?(Requis)

Mild

Modérée

Sévère

N'est pas applicable

Intervention veineuse antérieure(Requis)

Sclérothérapie

Ablation

Décapage veineux

Aucun

Antécédents de TVP ou d'EP

Vous prenez actuellement des anticoagulants ?(Requis)

Eliquis

Xarelto

Coumadin

Aspirine

Autres

Aucun

Examen physique

Raison de l'état physique(Requis)

Date du dernier examen médical et prestataire

Préoccupations spécifiques concernant cet aspect physique

Accessoires physiques intéressés par(Requis)

Composition corporelle (SECA)

Tableau des micronutriments

Panel hormonal

Aucun

Examen IRM

Partie du corps représentée

Installation d'IRM

Un autre prestataire l'a-t-il examiné ? Lequel ?

Questions auxquelles vous souhaitez obtenir des réponses

Date de l'IRM

Télécharger le rapport IRM

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Téléverser les images / informations du disque si disponibles

Préopératoire / Postopératoire

Quelle opération ?

Chirurgien, chirurgienne

Date de l'opération

Examen préopératoire ou suivi postopératoire ?(Requis)

Préopératoire

Post opératoire

N'est pas applicable

À quelle semaine post-opératoire êtes-vous ?(Requis)

Veuillez télécharger le compte rendu opératoire ou les notes du chirurgien, le cas échéant.

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Indemnisation des travailleurs / Blessure automobile (PIP)

Date de la blessure

Type

Numéro de sinistre / Nom de l'expert / Téléphone de l'expert

Parties du corps blessées

Cou

Retour

A l'épaule

Genou

Pied-cheville

Head

Multiple

Autres

Aucun

Cette blessure a-t-elle été vue ailleurs ? Établissement + prestataire

Téléchargez le rapport de police/d'accident, l'IRM ou les dossiers antérieurs.

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Adresse de facturation

Compagnie d'assurance, expert en sinistres, numéro de dossier, téléphone, date de l'accident, coordonnées de l'avocat

Antécédents médicaux

Allergies et réactions médicamenteuses(Requis)

Médicaments sur ordonnance, médicaments en vente libre, suppléments, vitamines, peptides, THS, GLP-1(Requis)

Médicaments/thérapies arrêtés au cours des 5 dernières années et pourquoi(Requis)

Antécédents chirurgicaux et hospitalisations(Requis)

Avez-vous ressenti une réaction à l'anesthésie ou au produit de contraste ?(Requis)

Oui

Non

Conditions passées/actuelles(Requis)

Histoire de famille(Requis)

Histoire sociale(Requis)

Réservé aux patientes – grossesse, allaitement, dernières règles, ménopause, contraception

Historique du tabagisme, du vapotage et de l'exposition

Antécédents tabagiques actuels ?(Requis)

Oui

Non

Antécédents de tabagisme ?(Requis)

Oui

Non

Histoire du vapotage ?(Requis)

Oui

Non

Exposition à la fumée secondaire ?(Requis)

Oui

Non

Antécédents familiaux d'emphysème ?(Requis)

Oui

Non

Antécédents familiaux de cancer du poumon ?(Requis)

Oui

Non

11 septembre ou exposition professionnelle à la poussière/fumée ?(Requis)

Oui

Non

Antécédents de COVID ?(Requis)

Oui

Non

Informations complémentaires sur le tabagisme, le vapotage, l'exposition et la COVID-19

Dates, durée, montant, date d'arrêt

Dépistage du bien-être