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이 필드는 검증 목적이며 변하지 남아 있어야합니다.

환자 유형

저는...(필수)

신규 환자 - 본원 진료 이력 없음

재진 환자 - 기존에 진료를 받았으나 6개월 이상 진료를 받지 않은 환자

현재 치료 중인 환자 또는 최근 6개월 이내에 진료를 받은 환자

너에 대해서

환자 이름(필수)

이름 성

생년월일(필수)

합법적인 섹스(필수)

여성

남성

성별 간

대답 안함

선호하는 이름

대명사

휴대 전화(필수)

이메일(필수)

주소(필수)

주소 주소 입력란 2 City 주 정부 우편 번호

기본 언어(필수)

통역사 필요하세요?(필수)

가능

아니

당사를 알게 된 경로를 알려주십시오?(필수)

친구 이름(필수)

명시 해주세요(필수)

무슨 일로 오셨나요?

이번 방문의 이유(필수)

방문 목적 (다른 이유)(필수)

귀하에게 해당되는 사항이 있습니까?(필수)

통증, 근골격계 및 회복

현재 다음 중 어떤 것을 경험하고 계신가요?(필수)

주된 통증 부위(필수)

오늘 통증은 어느 정도인가요?(필수)

0 = 없음, 10 = 최악

통증이나 증상에 대해 자세히 말씀해 주세요.

발병 시기, 호전/악화 여부, 이전 치료력, 저림/따끔거림/불안정감

영상 촬영을 했나요?(필수)

엑스레이실

MRI

초음파

없음

이미지 보고서 업로드

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

이전에 경막외 마취, 주사 또는 수술을 받은 적이 있습니까?(필수)

가능

아니

일반 진료 / 진료

현재 주치의가 있으신가요?(필수)

가능

아니

만약 그렇다면, 다른 업체로 바꾸거나 다른 전문가의 의견을 구하시겠습니까? 이유는 무엇입니까?

마지막 건강검진은 언제 받으셨나요?

마지막으로 혈액 검사를 받은 게 언제였나요?

가장 궁금한 점 3가지

병문안 증상(필수)

만성 질환을 관리하고 계십니다(필수)

고혈압

당뇨병

갑상선

콜레스테롤

기타

없음

병문안 상세 정보

증상 발현 기간, 최고 체온, 노출 이력, 복용한 약물, 그리고 증상을 악화시킬 수 있는 만성 질환 여부를 알려주세요.

호르몬/호르몬 대체 요법

겪고 계신 증상(필수)

현재 호르몬 대체 요법, 테스토스테론 또는 펩타이드 치료를 받고 계신가요?(필수)

가능

아니

최근 12개월 동안 호르몬 혈액 검사를 받으셨나요?(필수)

가능

아니

가능하다면 호르몬 혈액 검사 결과를 업로드하세요.

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

임신을 시도 중이신가요?(필수)

가능

아니

적용 할 수 없음

금기사항의 역사(필수)

혈액 응고

전립선 문제

유방암

간 질환

없음

의료 체중 감량

현재 키/몸무게/목표 몸무게

현재 GLP-1 제제를 복용 중이신가요?(필수)

가능

아니

과거 GLP-1 사용 경험이 있으신가요?(필수)

가능

아니

이전에 무엇을 시도해 보셨나요?(필수)

다이어트 프로그램

수술실

Meds

없음

수액 치료 (IV 테라피)

본 IV의 목표는 다음과 같습니다.(필수)

여기나 다른 곳에서 정맥주사를 맞으신 적 있으세요?(필수)

가능

아니

간호사 검토가 필요한 병력(필수)

신장병

심장 마비

G6PD 결핍

없음

알레르기 / SLIT

알레르기 치료가 주된 이유가 아니더라도, 다음 사항 중 해당되는 것이 있습니까?(필수)

재채기

충혈

가려운 눈

두드러기

천식

아나필락시스 병력

없음

계절별, 연중, 아니면 음식 관련?(필수)

계절의

일년 내내

식품 관련

적용 할 수 없음

이전에 테스트해 보셨나요?(필수)

피부 찌르기

피

...도 아니고 ...도 아니다

이전 알레르기 검사 결과가 있으면 업로드해 주세요.

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

현재 항히스타민제, 스테로이드 또는 생물학적 제제를 복용 중이신가요?

아나필락시스 반응이나 에피네프린 사용 이력이 있습니까?(필수)

가능

아니

수면 건강

수면 관련 증상(필수)

넘어 지거나 잠들기 어려움

밤새 푹 잤는데도 개운하지 않은 상태로 일어났다

낮 동안 지나치게 피곤하거나 졸리다

조용한 활동(TV 시청, 독서, 차 안에서 이동)을 할 때 쉽게 잠이 듭니다.

코골이가 심하다 / 잠자는 동안 숨을 멈춘다고 들었다

두통이나 목 건조/통증으로 잠에서 깨다

수면 중 다리 떨림 또는 발길질

해당 사항 없음

다음 중 해당하는 사항이 있습니까?(필수)

고혈압이나 당뇨병 치료를 받는 경우

과체중이거나 위험군이라는 말을 들었습니다.

밤에 이를 가는 습관

이전에 수면 장애 진단을 받은 적이 있음

이전 수면 연구

수면 무호흡증 기기를 착용하세요

없음

수면의 질이 당신의 일상생활에 얼마나 영향을 미치고 있나요?(필수)

크게

약간

최소한

영향을 미치지 않음

파트너가 당신이 숨을 멈추는 것을 목격했습니까?(필수)

가능

아니

확실하지 않음

이전 수면 연구 세부 정보

현재 CPAP/BiPAP/구강 장치를 사용하고 계신가요?

정맥 건강 및 혈액순환

다음과 같은 다리 증상을 겪고 계신가요?(필수)

다리 증상은 언제 가장 심해지나요?(필수)

서 있는

좌석

하루의 끝

밤에

운동 중 또는 운동 후

고도가 높아질수록 성능이 향상됩니다.

N/A

다음 중 해당하는 사항이 있습니까?(필수)

정맥 질환의 가족력

서서 또는 앉아서 일하기

임신력

이전에 다리 부상, 수술 또는 혈전이 있었던 경우

과체중 또는 최근 체중 증가

다리 부종 병력

혈액순환에 문제가 있다는 말을 들었어요.

없음

다리 증상이 일상생활에 얼마나 영향을 미치나요?(필수)

마일드

보통

심한

적용 할 수 없음

이전 정맥 시술(필수)

경화 요법

제거

정맥 박리

없음

심부정맥혈전증 또는 폐색전증 병력

현재 혈액 희석제를 복용 중이신가요?(필수)

Eliquis

Xarelto

쿠마딘

아스피린

기타

없음

신체 검사

물리적인 이유(필수)

마지막 건강검진 날짜 및 담당 의료진

이 신체검사에 대한 구체적인 우려사항

물리적 추가 기능에 관심 있는 분들(필수)

체성분 분석(SECA)

미량 영양소 패널

호르몬 패널

없음

MRI 검토

신체 부위 이미지

MRI 시설

다른 업체에서 검토했나요? 누구인가요?

답변을 원하시는 질문

MRI 촬영 날짜

MRI 보고서를 업로드하세요

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

가능하다면 이미지/디스크 정보를 업로드하세요.

수술 전 / 수술 후

무슨 수술 말씀이세요?

빨판

수술 날짜

수술 전 검진 또는 수술 후 경과 관찰?(필수)

수술 전

수술 후

적용 할 수 없음

수술 후 몇 주차이신가요?(필수)

수술 보고서 또는 집도의 소견서가 있으면 업로드해 주세요.

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산재보험/자동차보험(PIP) 상해

부상 날짜

타입

MVA

미끄러져 넘어지다

업무 환경

기타

N/A

청구 건 번호 / 손해사정인 이름 / 손해사정인 전화번호

부상당한 신체 부위

목

뒤

어깨

무릎

발-발목

머리

배수

기타

없음

다른 곳에서 이 부상에 대해 진료받으셨나요? 의료기관명 + 의료진명

경찰/사고 보고서, MRI 영상 또는 이전 기록을 업로드하세요.

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

결제 세부 정보

보험사, 손해사정인, 청구 번호, 전화번호, 부상 발생일, 변호사 정보

의료 기록

약물 알레르기 및 반응(필수)

현재 처방약, 일반의약품, 보충제, 비타민, 펩타이드, 호르몬 대체 요법, GLP-1(필수)

지난 5년 동안 중단된 과거 복용 약물/치료법과 그 이유는 무엇입니까?(필수)

과거 수술 및 입원 이력(필수)

마취제나 조영제에 대한 부작용이 있었나요?(필수)

가능

아니

과거/현재 상황(필수)

가족의 역사(필수)

사회 사(필수)

여성 환자만 해당 - 임신, 수유, 마지막 생리일, 폐경, 피임

흡연, 전자담배 사용 및 노출 이력

현재 흡연 이력은 어떻게 되나요?(필수)

가능

아니

과거 흡연 경력이 있으신가요?(필수)

가능

아니

전자담배의 역사?(필수)

가능

아니

간접흡연 노출?(필수)

가능

아니

가족력에 폐기종이 있습니까?(필수)

가능

아니

가족력에 폐암이 있습니까?(필수)

가능

아니

9/11 테러인가, 아니면 직업적 분진/연기 노출인가?(필수)

가능

아니

코로나19 병력은 어떠신가요?(필수)

가능

아니

흡연/전자담배 사용/노출/코로나19 관련 추가 정보

날짜, 기간, 금액, 종료일

웰니스 스크리너

PHQ-9 (우울증)

일에 대한 관심이나 즐거움이 거의 없음(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

우울하거나, 침울하거나, 절망감을 느끼는 것(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

잠들기 어렵거나 잠을 유지하기 어렵거나, 또는 너무 많이 자는 경우(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

피곤하거나 기운이 없다고 느껴요(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

식욕 부진 또는 과식(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

자신에 대해 부정적인 감정을 느끼거나, 자신이 실패자라고 느끼거나, 자신이나 가족을 실망시켰다고 느끼는 것(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

신문을 읽거나 텔레비전을 시청하는 등 특정 활동에 집중하는 데 어려움을 겪습니다.(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

움직임이나 말투가 너무 느려서 다른 사람들이 알아챌 정도인 경우. 또는 그 반대로, 안절부절못하거나 가만히 있지 못해서 평소보다 훨씬 더 많이 움직이는 경우.(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

죽는 게 더 낫겠다는 생각이나, 어떤 식으로든 자해하고 싶다는 생각(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

GAD-7 (불안)

긴장, 불안, 초조함을 느낀다(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

걱정을 멈추거나 통제할 수 없음(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

여러 가지 일에 대해 너무 많이 걱정하는 것(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

긴장을 푸는 데 어려움이 있습니다(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

가만히 앉아 있기가 힘들 정도로 가만히 있지를 못한다(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

쉽게 짜증을 내거나 예민해지는 것(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

끔찍한 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.(필수)

전혀 아닙니다 (0)

며칠(1)

절반 이상의 날(2)

거의 매일 (3)

알코올 사용(AUDIT-C)

알코올이 든 음료를 얼마나 자주 드시나요?(필수)

월간 또는 그 이하

2-4 회 / 월

일주일에 2회 이상

술을 마실 때 보통 하루에 알코올이 함유된 음료를 몇 잔 정도 마시나요?(필수)

1 또는 2

3 또는 4

5 또는 6

7~9점 (3점) / 10점 이상 (4점)

한 번에 여섯 잔 이상 마시는 경우가 얼마나 자주 있나요?(필수)

월간 미만

월간 회원

주간/일간 (3-4점)

약물 사용(DAST-10)

의학적 이유로 필요한 것 외에 다른 약물을 사용한 적이 있나요?(필수)

가능

아니

한 번에 두 가지 이상의 약물을 남용하시나요?(필수)

가능

아니

제목 없음

원할 때마다 약물 사용을 중단할 수 있습니까? (아니요 = 1점)(필수)

가능

아니

약물 사용으로 인해 기억 상실이나 과거의 기억이 떠오르는 경험을 해보신 적이 있나요?(필수)

가능

아니

약물 사용에 대해 죄책감이나 나쁜 감정을 느낀 적이 있나요?(필수)

가능

아니

배우자(또는 부모님)가 당신의 마약 관련 활동에 대해 불평한 적이 있나요?(필수)

가능

아니

당신은 약물 사용 때문에 가족을 소홀히 했습니까?(필수)

가능

아니

마약을 얻기 위해 불법적인 활동에 가담한 적이 있습니까?(필수)

가능

아니

약물 복용을 중단했을 때 금단 증상(구토감)을 경험한 적이 있나요?(필수)

가능

아니

약물 사용으로 인해 건강 문제(기억 상실, 간염, 경련, 출혈)를 겪은 적이 있습니까?(필수)

가능

아니

긴급 연락처 및 동의서

비상 연락 담당자 이름(필수)

이름 성

비상연락처 관계(필수)

비상 연락처 (휴대폰/집 전화번호)(필수)

Emergency Contact Email(필수)

개인 정보 보호 관행에 대한 HIPAA 고지(필수)

본인은 HIPAA 개인정보 보호 고지서를 수령했음을 확인합니다.

치료 동의 / 재정적 책임(필수)

본인은 치료에 동의하며 치료 비용은 본인이 부담해야 함을 확인합니다.

통신 환경 설정(필수)

문자 보내도 괜찮습니다

이메일 보내도 괜찮습니다

음성메시지를 남겨도 괜찮습니다.

없음

사진/영상 촬영 동의

본인은 사진/영상 사용에 동의합니다.

일정 설정

선호하는 날짜(필수)

월

화

수

목

금

토 - Closed

없음

선호하는 시간(필수)

오전 투어

대낮

오후 투어

저녁

없음

대면 진료 또는 원격 진료가 가능하신가요?(필수)

직접

디지털 헬스케어 소프트웨어

얼마나 빨리 진료를 받으셔야 하나요?(필수)

같은 날

이번 주

다음 2주

유연성

보험 및 약국

기본 보험 - 보험 계약자 이름

건강 보험은 어떻게 가입하나요?(필수)

소지자와의 관계(필수)

셀프

배우자

부모의

적용 할 수 없음

기타 건강 보험(필수)

보험회사/보험사(필수)

회원 ID(필수)

그룹 번호

보험 전화

보험 카드 업로드 (앞면)(필수)

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

보험 카드 업로드 뒷면(필수)

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

운전면허증 업로드(필수)

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

처방전 카드가 별도인 경우 업로드하세요.

지원되는 파일 형식: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, 최대 파일 크기: 220MB.

본인부담금/공동부담금/공제액을 보장하는 2차 보험이 있나요?(필수)

가능

아니

확실하지 않음

배우자/파트너는 다른 계획을 가지고 있나요?(필수)

가능

아니

N/A

HSA 또는 FSA 카드가 있으신가요?(필수)

가능

아니

확실하지 않음

선호하는 약국 - 이름 / 전화번호 / 전체 주소

전문 약국?

가능

아니

특정 약품에 대해서만 전문 약국을 이용하는 건가요?

우편 주문 약국?

빠른 신원 확인 및 라우팅

이름(필수)

이름 성

생년월일(필수)

최고의 전화(필수)

이메일(필수)

주소 (변경 시)

주소 주소 입력란 2 City 주 정부 우편 번호

선호하는 연락 방법(필수)

상담 예약 번호

본문

이메일

모든 품종

기존에 문의하셨던 내용 때문에 다시 방문하시는 건가요, 아니면 새로운 문의 사항이 있으신가요?(필수)

지난번 방문 때와 동일한 문제 발생

새로운 우려

모두

마지막으로 저희를 찾아주신 이유는 무엇인가요? 어떤 서비스 또는 담당자를 통해 연락을 주셨습니까?(필수)

기타 제공업체 또는 서비스

지난번 방문 이후 무엇이 바뀌었나요?

최근 부상, 수술, 입원 또는 응급실 방문 이력이 있습니까?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

다른 의료기관에서 새로운 진단을 받으셨나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

복용 중인 약, 보충제 또는 비타민에 변화가 있으셨나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

새로운 약물 알레르기나 부작용이 있나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

새로운 전문의를 만나보셨거나 새로운 의료기관에서 진료를 시작하셨나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

보험/행정 업데이트

보험사, 회원 ID 또는 고용주가 변경되었습니까?(필수)

가능

아니

집 주소나 전화번호가 바뀌었나요?(필수)

가능

아니

비상 연락처 정보가 변경되었습니까?(필수)

가능

아니

이용하시는 약국이 바뀌었나요?(필수)

가능

아니

업데이트된 관리 정보

반환 사유

이번 방문의 가장 중요한 목표는 무엇인가요?(필수)

이번 상담에서 꼭 다뤄야 할 특별한 사항이 있으신가요?

처음 진료를 시작했을 때와 지금의 걱정거리를 비교해 보면 어느 정도라고 생각하시나요?(필수)

1 = 동일/악화, 10 = 완전히 해결됨

지난번에 추천해 드렸던 것 중에 아직 시작하지 않으신 게 있나요?(필수)

물리 치료 계획 또는 가정 운동 프로그램

추가 영상 검사(X선, MRI, 초음파)

재생 시리즈(PRP, 점액보충제)

실험실 또는 진단 검사

운동 후 회복/ARC 세션

다른 의료기관으로의 의뢰

없음 - 모든 것을 완료했습니다.

기타

다른 추천 품목은 아직 시작되지 않았습니다.

아직 이용해보지 않은 서비스

관절통, 근육통 또는 아직 해결되지 않은 이동성 문제

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

의학적 체중 감량 또는 GLP-1 옵션

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

호르몬 관련 증상 - 피로, 성욕 저하, 기분 변화, 갱년기

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

정맥주사 요법 또는 웰빙 주입

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

수면 문제 - 잠들기 어렵거나 잠을 유지하기 힘들고, 개운하지 않은 느낌

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

알레르기 증상 - 계절성, 연중 또는 음식 관련 / 설하 면역요법

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

운동 후 회복 / ARC (압박, 노르마텍, 근육 회복)

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

다리 무거움, 부기, 정맥류 또는 혈액순환 문제

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

예방 진료, 검사실 검사 또는 종합 건강 검진

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

미용 또는 웰빙 서비스 (의료용 보톡스 등)

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

라이프스타일 및 퍼포먼스 개요

현재 활동 수준 / 종목 / 훈련량

현재 목표

스포츠/운동 능력 복귀

통증 없는 일상

체중 감량 / 체성분

호르몬 최적화 / 에너지

일반적인 건강 관리 및 예방

기타

기타 현재 목표

수면 품질(필수)

없음

약간의 우려

중대한 우려 사항이 있어 논의하고 싶습니다.

에너지 수준/피로(필수)

없음

약간의 우려

중대한 우려 사항이 있어 논의하고 싶습니다.

스트레스/정신건강(필수)

없음

약간의 우려

중대한 우려 사항이 있어 논의하고 싶습니다.

건강 상태 점검

지난번 저희 병원을 방문하신 이후 전반적인 건강 상태는 어떻게 평가하시겠습니까?(필수)

훨씬 낫다

다소 나아짐

거의 같습니다

다소 나쁨

훨씬 나쁜

혹시 간과된 부분이 있거나, 담당 의료진과 상의할 기회가 없었던 부분이 있으신가요?

물류 및 동의

만약 진료에 공백이 있었다면, 주된 이유는 무엇이었습니까?

일정/이용 가능 여부

비용 또는 보험 적용 범위

상태가 나아지자 더 이상 그런 증상이 나타나지 않았습니다.

삶의 변화 (직장, 여행, 가족)

효과를 보고 있다는 느낌이 들지 않았어요.

제가 필요한 걸 제공하는지 몰랐네요.

대답 안함

기타

N/A

요일 선호도(필수)

시간 선호도(필수)

오전 (오전 8시~11시)

정오 (오전 11시~오후 2시)

오후 (오후 2시~5시)

모든 품종

HIPAA 승인/개인정보 보호 정책 고지(필수)

아직 보관 중입니다.

재서명해야 합니다

재정 정책 및 급여 양도(필수)

아직 보관 중입니다.

재서명해야 합니다

치료 동의(필수)

아직 보관 중입니다.

재서명해야 합니다

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마지막 방문 이후 변경된 사항이 있나요? 보험사, 회원 ID 또는 고용주 등에 변경 사항이 있었나요?(필수)

네, 아래에 업데이트되었습니다.

변화 없음

지난번 방문 이후로 바뀐 사항이 있나요? 집 주소나 전화번호는 어떻게 되나요?(필수)

네, 아래에 업데이트되었습니다.

변화 없음

지난번 방문 이후 변경된 사항이 있나요? 비상 연락처(필수)

네, 아래에 업데이트되었습니다.

변화 없음

지난번 방문 이후로 바뀐 점이 있나요? 약국(필수)

네, 아래에 업데이트되었습니다.

변화 없음

변경 사항이 있으면 여기에 기록해 주세요.

오늘의 약속

오늘 방문의 주된 이유(필수)

현재 통증 및 증상

현재 통증이나 불편함을 느끼고 계신가요?

오늘 통증은 어느 정도인가요?

0 = 고통 없음, 10 = 상상할 수 있는 최악의 고통

처음 저희 병원에서 치료를 시작했을 때와 비교하면 어떻습니까?

1 = 동일하거나 더 악화됨, 10 = 완전히 해결됨

다음 중 현재 당신에게 해당되는 사항이 있습니까?(필수)

통증이나 증상에 대해 자세히 말씀해 주세요.

어떤 증상이 호전되거나 악화되나요? 저림, 따끔거림, 약화 또는 불안정감이 있나요?

간략한 건강 상태 업데이트

최근 내원 이후 새로운 부상, 수술, 입원 또는 응급실 방문 이력이 있습니까?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

다른 의료기관에서 새로운 진단을 받으셨나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

복용 중인 약, 보충제 또는 비타민에 변화가 있으셨나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

새로운 약물 알레르기나 부작용이 있나요?(필수)

가능

아니

그렇다면 설명해 주세요

지난번 진료 때 담당 의료진이 권유했지만 아직 시작하지 않은 것이 있나요?(필수)

물리 치료 계획 또는 가정 운동 프로그램

추가 영상 검사(X선, MRI, 초음파)

재생 시리즈(PRP, 점액보충제)

실험실 또는 진단 검사

운동 후 회복/ARC 세션

다른 의료기관으로의 의뢰

없음 - 권장 사항을 모두 완료했습니다.

기타

살펴보고 싶은 다른 서비스

아직 해결되지 않은 관절 통증, 뻐근함 또는 움직임 문제

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

의학적 체중 감량 / GLP-1 옵션

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

호르몬 관련 증상 - 피로, 성욕 저하, 기분 변화, 갱년기, 발기부전

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

정맥주사 요법 또는 웰빙 주입

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

수면 문제 - 잠들기 어렵거나 잠을 유지하기 힘들고, 개운하지 않은 느낌

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

알레르기 증상 - 계절성, 연중 또는 음식 관련 / 설하 면역요법

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

운동 후 회복 / ARC (압박, 노르마텍, 근육 회복)

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

다리 무거움, 부기, 정맥류 또는 혈액순환 문제

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

예방 진료, 검사실 검사 또는 종합 건강 검진

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

미용 또는 웰빙 서비스 (의료용 보톡스 등)

관심

이미 치료받고 있음

이미 계획에 참여 중입니다.

이미 받고 있습니다

이미 예정됨

관심이 없다

냉동 요법, 적외선 사우나, 소금방 또는 단백질 바

매우 관심

다소 흥미가 있다

지금은 아니야

건강 상태 간략 점검

수면 품질(필수)

걱정하지 마세요

약간의 우려

중요한 사항 - 논의하고 싶습니다

에너지 수준/피로(필수)

걱정하지 마세요

약간의 우려

중요한 사항 - 논의하고 싶습니다

스트레스/정신건강(필수)

걱정하지 마세요

약간의 우려

중요한 사항 - 논의하고 싶습니다

체중/체성분(필수)

걱정하지 마세요

약간의 우려

중요한 사항 - 논의하고 싶습니다

혹시 간과된 부분이 있거나, 담당 의료진에게 이야기할 기회가 없었던 사항이 있으신가요?

일정 및 동의

선호하는 진료 예약일(필수)

월

화

수

목

금

토 - Closed

선호하는 시간(필수)

오전 (오전 7시 30분~오전 11시)

정오 (오전 11시~오후 2시)

오후 (오후 2시~5시)

저녁

모든 품종

얼마나 빨리 진료를 받으셔야 하나요?(필수)

당일/최대한 빨리

이번 주

다음 2주

유연성

만약 진료에 공백이 있었다면, 주된 이유는 무엇이었습니까?

일정/이용 가능 여부

비용 또는 보험 적용 범위

기분이 나아져서 그만뒀어요.

삶의 변화 (직장, 여행, 가족)

효과를 보고 있다는 느낌이 들지 않았어요.

대답 안함

해당 없음 - 공백 기간이 없었습니다

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아직 보관 중입니다.

재서명해야 합니다

재정 정책 및 급여 양도(필수)

아직 보관 중입니다.

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치료 동의(필수)

아직 보관 중입니다.

재서명해야 합니다

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고용주(필수)

직위(필수)

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