Magtakda ng Iskedyul

Makipag-ugnayan sa amin

Humiling ng isang Appointment

Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.

Uri ng Pasyente

Ako ay isang...(Kailangan)

Bagong Pasyente - hindi pa ako nakita rito

Bumabalik na Pasyente - napatunayang may sakit ngunit hindi pa nakikita sa loob ng 6+ na buwan

Aktibong Pasyente - kasalukuyang nasa pangangalaga / nasuri sa loob ng huling 6 na buwan

Tungkol sa iyo

Pangalan ng pasyente(Kailangan)

una Apelyido

Petsa ng kapanganakan(Kailangan)

Legal na Seks(Kailangan)

Babae

Lalaki

Intersex

Mas gusto na hindi sabihin

Ginustong Pangalan

Mga Panghalip

Mobile Phone(Kailangan)

Email(Kailangan)

address(Kailangan)

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code

Pangunahing Wika(Kailangan)

Kailangan ng interpreter?(Kailangan)

Hindi

Paano ninyo marinig ang tungkol sa amin?(Kailangan)

Pangalan ng kaibigan(Kailangan)

Pakitukoy(Kailangan)

Ano ang Nagpapapasok sa Iyo?

Mga dahilan para sa pagbisitang ito(Kailangan)

Iba pang dahilan ng pagbisita(Kailangan)

Ang alinman sa mga ito ay nalalapat sa iyo?(Kailangan)

Pananakit, Musculoskeletal, at Paggaling

Nararanasan mo ba ngayon ang alinman sa mga sumusunod?(Kailangan)

Pangunahing lugar ng sakit(Kailangan)

Gaano kalala ang sakit mo ngayon?(Kailangan)

0 = wala, 10 = pinakamasama

Sabihin sa amin ang higit pa tungkol sa iyong sakit o mga sintomas

Simula, bumuti/lumalala, naunang paggamot, pamamanhid/pangingilig/kawalang-tatag

May ginawa na bang imaging?(Kailangan)

X-ray

MRI

Ultratunog

Wala

Mag-upload ng ulat sa pag-imahe

Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Pinakamataas na laki ng file: 220 MB.

Mga naunang epidural, iniksiyon, o operasyon?(Kailangan)

Hindi

Pangunahing Pangangalaga / Pagbisita sa May Sakit

Mayroon ka bang PCP sa kasalukuyan?(Kailangan)

Hindi

Kung oo - magpalit o hihingi ng pangalawang opinyon? Bakit?

Kailan ang huling physical exam mo?

Kailan ang huling kumpletong pagsusuri sa dugo mo?

Nangungunang 3 alalahanin na gusto mong tugunan

Mga sintomas ng pagbisita dahil sa sakit(Kailangan)

Mga malalang kondisyon na iyong pinamamahalaan(Kailangan)

Altapresyon

Dyabetes

Teroydeo

Kolesterol

iba

Wala

Mga detalye ng pagbisita para sa may sakit

Mga araw ng sintomas, pinakamataas na temperatura, kilalang pagkakalantad, kung ano ang iyong ininom, at anumang malalang kondisyon na maaaring magpalala ng mga sintomas

Hormone / HRT

Mga sintomas na iyong nararanasan(Kailangan)

Kasalukuyang umiinom ng HRT, testosterone, o peptides?(Kailangan)

Hindi

May mga hormone ba sa dugo sa nakalipas na 12 buwan?(Kailangan)

Hindi

Mag-upload ng bloodwork para sa hormone kung mayroon

Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Pinakamataas na laki ng file: 220 MB.

Sinusubukang magbuntis?(Kailangan)

Hindi

Hindi naaangkop

Kasaysayan ng mga kontraindikasyon(Kailangan)

Dugo clots

Mga isyu sa prostate

Kanser sa suso

Sakit sa atay

Wala

Medikal na Pagbaba ng Timbang

Kasalukuyang taas / timbang / target na timbang

Kasalukuyang nasa GLP-1?(Kailangan)

Hindi

Dating paggamit ng GLP-1?(Kailangan)

Hindi

Ano ang nasubukan mo dati?(Kailangan)

Mga programa sa diyeta

pagtitistis

gamot

Wala

Kaugnay na kasaysayan(Kailangan)

Pancreatitis

Sakit sa apdo

Tumor sa C-cell ng thyroid

LALAKI2

Ang pagkain disorder

Wala

IV Therapy

Layunin ng IV na ito(Kailangan)

Nagkaroon ka na ba ng IV dito o saan man dati?(Kailangan)

Hindi

Kasaysayan na nangangailangan ng pagsusuri ng nars(Kailangan)

Sakit sa bato

Pagpalya ng puso

Kakulangan ng G6PD

Wala

Alerdyi / Hiwa

Kahit na ang pangangalaga sa allergy ay hindi ang pangunahing dahilan mo - naaangkop ba ang alinman sa mga ito?(Kailangan)

Pagbabae

Kasikipan

Makating mata

Mga pantal

Hika

Kasaysayan ng anaphylaxis

Wala

Pana-panahon, buong taon, o may kaugnayan sa pagkain?(Kailangan)

Pana-panahon

Buong taon

May kaugnayan sa pagkain

Hindi naaangkop

Nasubukan na ba dati?(Kailangan)

Tusok sa balat

Dugo

Wala

Mag-upload ng mga naunang resulta ng allergy kung mayroon

Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Pinakamataas na laki ng file: 220 MB.

Kasalukuyang umiinom ng antihistamines, steroids, o biologics?

May kasaysayan ba ng paggamit ng anaphylaxis o epinephrine?(Kailangan)

Hindi

Sleep Health

Mga sintomas na may kaugnayan sa pagtulog(Kailangan)

Pinagkakahirapan na makatulog o makatulog

Gumising nang hindi presko kahit na buo ang tulog sa gabi

Labis na pagod o antok sa maghapon

Madaling makatulog sa mga tahimik na aktibidad (TV, pagbabasa, pagsakay sa kotse)

Humihilik nang malakas / sinasabihan akong humihinto ang paghinga habang natutulog

Gumising nang may sakit ng ulo o tuyot/namamagang lalamunan

Hindi mapakali na mga binti o sipa habang natutulog

Wala sa itaas

Mayroon ba sa mga sumusunod na naaangkop?(Kailangan)

Ginagamot para sa mataas na presyon ng dugo o diabetes

Sinabihan na sobra sa timbang o nasa panganib

Magngingitngit ng ngipin sa gabi

Naunang diagnosis ng sakit sa pagtulog

Pag-aaral bago matulog

Magsuot ng aparato para sa sleep apnea

Wala

Gaano kalaki ang epekto ng kalidad ng pagtulog sa iyong pang-araw-araw na buhay?(Kailangan)

Makabuluhang

Medyo

Minimally

Hindi nakakaapekto

Napansin ka ba ng isang kapareha na huminto sa paghinga?(Kailangan)

Hindi

Hindi sigurado

Mga detalye ng pag-aaral bago matulog

Kasalukuyang gumagamit ng CPAP / BiPAP / oral appliance?

Kalusugan at Sirkulasyon ng Ugat

Nararanasan mo ba ang alinman sa mga sumusunod na sintomas ng binti?(Kailangan)

Kailan lumalala ang mga sintomas ng binti?(Kailangan)

Nakatayo

Upo

Katapusan ng araw

Sa gabi

Habang o pagkatapos ng ehersisyo

Pagbutihin sa pamamagitan ng elevation

N / A

Mayroon ba sa mga sumusunod na naaangkop?(Kailangan)

Kasaysayan ng pamilya ng sakit sa ugat

Trabaho na nakatayo o nakaupo

Kasaysayan ng pagbubuntis

Naunang pinsala sa binti, operasyon, o pamumuo ng dugo

Sobrang timbang o kamakailang pagtaas ng timbang

Kasaysayan ng pamamaga ng binti

Sinabihan akong may problema sa sirkulasyon

Wala

Gaano kalaki ang epekto ng mga sintomas ng binti sa pang-araw-araw na buhay?(Kailangan)

malumanay

Katamtaman

Malubhang

Hindi naaangkop

Naunang pamamaraan ng ugat(Kailangan)

Sclerotherapy

Pagkalasing

Pagtanggal ng ugat

Wala

Kasaysayan ng DVT o PE

Kasalukuyang umiinom ng mga pampapayat ng dugo?(Kailangan)

Eliquis

Xarelto

Coumadin

Aspirin

iba

Wala

Pisikal na Pagsusulit

Dahilan para sa pisikal na(Kailangan)

Huling pisikal na petsa at tagapagbigay ng serbisyo

Mga partikular na alalahanin para sa pisikal na ito

Mga pisikal na add-on na interesado sa(Kailangan)

Komposisyon ng katawan (SECA)

Panel ng mikronutrient

Panel ng hormon

Wala

Pagsusuri ng MRI

Nakunan ng larawan ang bahagi ng katawan

Pasilidad ng MRI

May ibang provider na ba ang nagsuri nito? Sino?

Mga tanong na gusto mong masagot

Petsa ng MRI

Mag-upload ng ulat ng MRI

Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Pinakamataas na laki ng file: 220 MB.

Mag-upload ng mga larawan / impormasyon ng disc kung mayroon

Pre-Op / Post-Op

Anong operasyon?

Pasusuhin

Petsa ng operasyon

Clearance bago ang operasyon o follow-up pagkatapos ng operasyon?(Kailangan)

Pre-op

Post-op

Hindi naaangkop

Anong linggo ka na pagkatapos ng operasyon?(Kailangan)

Mag-upload ng ulat ng operasyon o mga tala ng siruhano kung mayroon

Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Pinakamataas na laki ng file: 220 MB.

Pinsala sa Kompensasyon ng mga Manggagawa / Sasakyan (PIP)

Petsa ng pinsala

uri

Numero ng Paghahabol / Pangalan ng Tagapag-ayos / Telepono ng Tagapag-ayos

Mga bahagi ng katawan na nasugatan

Leeg

likod

balikat

tuhod

Paa-Bukong-bukong

Ulo

Maramihang

iba

Wala

Nakita na ba sa ibang lugar para sa pinsalang ito? Pasilidad + tagapagbigay ng serbisyo

Mag-upload ng ulat ng pulisya/aksidente, MRI, o mga naunang rekord

Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Pinakamataas na laki ng file: 220 MB.

Mga detalye ng pagsingil

Carrier, adjuster, claim #, telepono, petsa ng pinsala, impormasyon ng abogado

Kasaysayan Medikal

Mga alerdyi at reaksyon sa gamot(Kailangan)

Kasalukuyang Rx, OTC, mga suplemento, bitamina, peptide, HRT, GLP-1(Kailangan)

Ang mga nakaraang gamot / therapy ay tumigil sa nakalipas na 5 taon at bakit(Kailangan)

Mga nakaraang operasyon at pagkakaospital(Kailangan)

May reaksyon ba sa anesthesia o contrast dye?(Kailangan)

Hindi

Mga nakaraang / kasalukuyang kondisyon(Kailangan)

Pamilya kasaysayan(Kailangan)

Kasaysayan sa lipunan(Kailangan)

Mga pasyenteng babae lamang - pagbubuntis, pagpapasuso, LMP, menopos, birth control

Kasaysayan ng Paninigarilyo, Pag-vape at Pagkalantad

Kasalukuyang kasaysayan ng paninigarilyo?(Kailangan)

Hindi

Dating kasaysayan ng paninigarilyo?(Kailangan)

Hindi

Kasaysayan ng pag-vape?(Kailangan)

Hindi

Pagkalantad sa usok mula sa ibang tao?(Kailangan)

Hindi

May kasaysayan ba ng emphysema sa pamilya?(Kailangan)

Hindi

May kasaysayan ba ng kanser sa baga sa pamilya?(Kailangan)

Hindi

9/11 o pagkakalantad sa alikabok/usok sa trabaho?(Kailangan)

Hindi

Kasaysayan ng COVID?(Kailangan)

Hindi

Karagdagang mga detalye tungkol sa paninigarilyo/vaping/pagkakalantad/COVID

Mga petsa, tagal, halaga, petsa ng pagtigil

Mga Wellness Screener