lịch hẹn Trang chủ » lịch hẹn Liên Hệ Với Chúng Tôi Yêu cầu Bổ nhiệm LinkedInTrường này là dành cho mục đích xác nhận và phải được giữ nguyên.Loại bệnh nhânTôi là...(Bắt buộc) Bệnh nhân mới - chưa từng đến khám tại đây. Bệnh nhân tái khám - đã đăng ký nhưng chưa tái khám trong hơn 6 tháng. Bệnh nhân đang điều trị - hiện đang được chăm sóc / đã được khám trong vòng 6 tháng gần đây. Về bạnTên bệnh nhân(Bắt buộc) Tên Trang cuối Ngày sinh(Bắt buộc) Tình dục hợp pháp(Bắt buộc) Nữ Nam lưỡng tính Không thích nói Tên thường gọiĐại từĐiện thoại di động(Bắt buộc)Email(Bắt buộc) Địa Chỉ(Bắt buộc) Địa chỉ Dòng địa chỉ 2 Thành Phố AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNewyorkNorth CarolinaNorth DakotaQuần đảo Bắc MarianaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandBang Nam CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahQuần đảo Virgin thuộc MỹVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingLực lượng vũ trang MỹLực lượng vũ trang Châu ÂuLực lượng vũ trang Thái Bình Dương Tiểu bang Mã Vùng Ngôn ngữ chính(Bắt buộc)Chọn mộtTiếng AnhTiếng Tây Ban NhaBồ Đào NhaÝTrung QuốcHàn QuốcTiếng Hin-ddiKhácCần thông dịch viên?(Bắt buộc) Có Không Làm thế nào bạn biết chúng tôi?(Bắt buộc)Chọn mộtGoogleWebsiteBạn bèGiấy giới thiệu của bác sĩBảo hiểmMẠNG XÃ HỘISự kiệnKhácTên bạn bè(Bắt buộc)Xin hãy chỉ ra cụ thể(Bắt buộc)Điều gì đã đưa bạn đến đây?Lý do cho chuyến thăm này(Bắt buộc) Điều trị giảm đau (PRP, tiêm khớp, tiêm ngoài màng cứng) Tiêm điểm kích thích / tiêm khớp Y học thể thao Thể thao chỉnh hình Vật lý trị liệu Trị liệu nghề nghiệp (Occupational Therapy) Châm cứu Bàn chân và mắt cá chân / Chuyên khoa về bệnh lý bàn chân Chăm sóc cột sống và chỉnh hình Phẫu thuật bàn tay Chăm sóc tĩnh mạch/mạch máu Phục hồi thể thao / Phòng ngừa chấn thương Y học tái tạo (Tế bào gốc, BMAC, Sóng xung kích/EPAT, Peptide) Liệu pháp NAD+ Điều phối chăm sóc trước và sau phẫu thuật Khoa Thần kinh / Xét nghiệm thần kinh (EMG) Chuyên khoa Thấp khớp / Chăm sóc Tự miễn dịch Chụp ảnh y tế (X-quang, Siêu âm chẩn đoán) Đánh giá MRI Xét nghiệm máu (Xét nghiệm dự phòng, nội tiết tố, tự miễn dịch) Liệu pháp thay thế hormone (HRT) - Testosterone, Mãn kinh, Peptide Giảm cân bằng phương pháp y học (GLP-1, Semaglutide, Tirzepatide) Liệu pháp vitamin IV Sức khỏe / Tăng cơ nạc Dị ứng & Miễn dịch học (dị ứng môi trường, xét nghiệm thực phẩm, SLIT) Chăm sóc sức khỏe ban đầu - Bác sĩ chăm sóc chính mới / Khám bệnh định kỳ / Quản lý bệnh mãn tính Khám sức khỏe định kỳ hàng năm dành cho người lớn. Dịch vụ chăm sóc khách hàng cao cấp/lễ tân (thể chất) Bài kiểm tra thể lực/sẵn sàng thi đấu (kiểm tra sức khỏe và thành tích) Khoa Tim phổi / Khám sức khỏe Đại úy Buscio Nghiên cứu giấc ngủ / Sức khỏe giấc ngủ Chức năng hô hấp và phổi (PFT) Dịch vụ chăm sóc cá nhân/y tế hội viên Khám bệnh từ xa / Khám trực tuyến Tham vấn ý kiến thứ hai Bảo hiểm tai nạn lao động/tai nạn giao thông (PIP) Khác (xin mô tả) Móng tay đổi màu (vàng, nâu hoặc trắng) Móng chân dày, giòn hoặc dễ vỡ Ngứa, rát hoặc châm chích giữa các ngón chân hoặc trên lòng bàn chân Lý do khác cho chuyến thăm(Bắt buộc)Có cái nào trong số này áp dụng cho bạn không?(Bắt buộc) Đau khớp mãn tính kéo dài hơn 3 tuần Đau sau chấn thương gần đây Dải chuyển động giới hạn Sưng hoặc viêm bong gân hoặc yếu cơ tái phát Tiền sử viêm khớp, viêm gân hoặc viêm bao hoạt dịch Mệt mỏi mãn tính Tăng cân không giải thích được Các triệu chứng liên quan đến nội tiết tố hoặc mãn kinh Đau đầu tái phát hoặc đau nửa đầu Các triệu chứng tự miễn dịch (phát ban, chỉ số xét nghiệm tăng cao, v.v.) Không có ở trên Đau, Hệ cơ xương khớp và Phục hồiHiện tại bạn có gặp phải bất kỳ triệu chứng nào sau đây không?(Bắt buộc) Đau cổ Quay lại Đau thấp Đau lưng hip Pain Đau đầu gối Đau vai Đau khuỷu tay Đau cổ tay/bàn tay Đau bàn chân/mắt cá chân Đau thần kinh tọa / Đau lan tỏa Co thắt hoặc căng cứng cơ Yếu cơ, tê bì hoặc ngứa ran Nhức đầu hoặc đau nửa đầu Cứng khớp hoặc viêm khớp Cánh tay Chân Khớp chậu/khớp SI Tôi không cảm thấy đau đớn hay khó chịu gì cả. Không có / Không áp dụng Vùng đau chính(Bắt buộc)Hôm nay cơn đau của bạn nghiêm trọng đến mức nào?(Bắt buộc) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = không có, 10 = tệ nhấtHãy cho chúng tôi biết thêm về cơn đau hoặc các triệu chứng của bạn.Thời điểm khởi phát, tình trạng tốt hơn/xấu hơn, điều trị trước đó, tê/ngứa ran/không ổn địnhĐã chụp chiếu gì chưa?(Bắt buộc) X-quang MRI Siêu âm Không áp dụng Tải lên báo cáo hình ảnhCác định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Đã từng tiêm gây tê ngoài màng cứng, tiêm thuốc hoặc phẫu thuật trước đây chưa?(Bắt buộc) Có Không Khám bệnh tổng quát / Khám bệnh định kỳHiện tại bạn có bác sĩ chăm sóc chính (PCP) không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có - bạn có muốn đổi sang bác sĩ khác hoặc tìm kiếm ý kiến thứ hai không? Tại sao?Lần khám sức khỏe gần nhất của bạn là khi nào?Lần gần nhất bạn đi xét nghiệm máu toàn diện là khi nào?3 mối quan ngại hàng đầu mà bạn muốn được giải quyếtTriệu chứng khi đi khám bệnh(Bắt buộc) Ho Viêm họng Sốt Nhức mỏi cơ thể GI Sin tai Nhiễm trùng tiểu Phát ban Khác Không áp dụng Các bệnh mãn tính mà bạn đang điều trị(Bắt buộc) Cao huyết áp Bệnh tiểu đường Tuyến giáp Cholesterol Khác Không áp dụng Chi tiết về lần khám bệnhSố ngày xuất hiện triệu chứng, nhiệt độ cao nhất, nguồn lây nhiễm đã biết, các loại thuốc đã dùng và bất kỳ bệnh mãn tính nào có thể làm trầm trọng thêm triệu chứng.Liệu pháp hormone/HRTCác triệu chứng bạn đang gặp phải(Bắt buộc) Năng lượng thấp ham muốn tình dục thấp Sương mù não Tăng cân Khí sắc Ngủ Hot nhấp nháy ED Chu kỳ không đều Mãn kinh Không áp dụng Hiện đang sử dụng liệu pháp hormone thay thế (HRT), testosterone hoặc peptide phải không?(Bắt buộc) Có Không Bạn đã xét nghiệm máu kiểm tra hormone trong 12 tháng qua chưa?(Bắt buộc) Có Không Tải lên kết quả xét nghiệm máu nội tiết tố nếu có.Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Đang cố gắng thụ thai?(Bắt buộc) Có Không Không áp dụng Tiền sử chống chỉ định(Bắt buộc) Các cục máu đông Các vấn đề về tuyến tiền liệt Ung thư vú Bệnh gan Không áp dụng Giảm cân y tếChiều cao/cân nặng hiện tại/cân nặng mục tiêuHiện đang dùng thuốc GLP-1?(Bắt buộc) Có Không Đã từng sử dụng GLP-1 trước đây?(Bắt buộc) Có Không Bạn đã thử những gì trước đây?(Bắt buộc) Chương trình ăn kiêng Phẫu thuật Thuốc Không áp dụng Lịch sử liên quan(Bắt buộc) Viêm tụy Bệnh túi mật U bướu tế bào C tuyến giáp NAM2 Rối loạn ăn uống Không áp dụng Liệu pháp IVMục tiêu của IV này(Bắt buộc)Chọn mộtNăng lượngThủy hóa tác dụnghỗ trợ miễn dịchThu gomHỗ trợ điều trị chứng đau nửa đầuNAD +KhácTrước đây bạn đã từng truyền dịch tĩnh mạch ở đây hoặc ở nơi khác chưa?(Bắt buộc) Có Không Tiền sử bệnh cần được điều dưỡng xem xét(Bắt buộc) Bệnh thận Suy tim Thiếu hụt G6PD Không áp dụng Dị ứng / SLITNgay cả khi chăm sóc dị ứng không phải là lý do chính của bạn - liệu có điều nào trong số này phù hợp với bạn không?(Bắt buộc) Hắt xì Tắc nghẽn Ngứa mắt Hives GI Hen suyễn Tiền sử sốc phản vệ Không áp dụng Theo mùa, quanh năm, hay liên quan đến thực phẩm?(Bắt buộc) Theo mùa Quanh năm liên quan đến thực phẩm Không áp dụng Đã được kiểm tra trước đó chưa?(Bắt buộc) chích da Máu Cũng không Vui lòng tải lên kết quả xét nghiệm dị ứng trước đó nếu có.Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Hiện đang dùng thuốc kháng histamine, steroid hoặc thuốc sinh học phải không?Tiền sử sốc phản vệ hoặc sử dụng epinephrine?(Bắt buộc) Có Không Sức khỏe giấc ngủCác triệu chứng liên quan đến giấc ngủ(Bắt buộc) Khó ngủ hoặc khó ngủ Thức dậy vẫn không thấy tỉnh táo dù đã ngủ đủ giấc cả đêm. Cảm thấy quá mệt mỏi hoặc buồn ngủ vào ban ngày. Dễ dàng ngủ thiếp đi trong những hoạt động yên tĩnh (xem TV, đọc sách, đi xe hơi). Ngáy to / được bảo là tôi ngừng thở khi ngủ Thức dậy với chứng đau đầu hoặc cổ họng khô/đau. Hội chứng chân không yên hoặc đá chân trong khi ngủ Không có ở trên Có điều nào dưới đây đúng với trường hợp của bạn không?(Bắt buộc) Được điều trị bệnh cao huyết áp hoặc tiểu đường Được thông báo là thừa cân hoặc có nguy cơ thừa cân. Nghiến răng vào ban đêm Tiền sử chẩn đoán rối loạn giấc ngủ Nghiên cứu giấc ngủ trước đó Đeo thiết bị hỗ trợ điều trị chứng ngưng thở khi ngủ. Không áp dụng Chất lượng giấc ngủ ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của bạn như thế nào?(Bắt buộc) Đáng kể Hơi Tối thiểu Không ảnh hưởng Có ai trong số người thân của bạn nhận thấy bạn ngừng thở không?(Bắt buộc) Có Không Không chắc Thông tin chi tiết về nghiên cứu giấc ngủ trước đóBạn hiện đang sử dụng máy CPAP / BiPAP / thiết bị hỗ trợ miệng?Sức khỏe tĩnh mạch và tuần hoàn máuBạn có đang gặp phải bất kỳ triệu chứng nào sau đây ở chân không?(Bắt buộc) Cảm giác nặng chân hoặc mệt mỏi (đặc biệt là vào cuối ngày) Đau nhức, giật giật hoặc chuột rút ở chân. Sưng ở mắt cá chân, bàn chân hoặc bắp chân. Giãn tĩnh mạch (giãn phồng, xoắn) Gân nhện Cảm giác nóng rát, ngứa ngáy hoặc tê bì ở chân. Hội chứng chân không yên hoặc chuột rút ở chân vào ban đêm Cảm giác căng tức, áp lực hoặc tê bì ở chân. Da bị đổi màu gần mắt cá chân. Da ở vùng cẳng chân bị dày lên hoặc khô ráp. Vết thương hoặc vết loét chậm lành ở chân/mắt cá chân Tôi không gặp các triệu chứng ở chân. Không có / Không áp dụng Các triệu chứng ở chân thường trở nên tồi tệ hơn vào thời điểm nào?(Bắt buộc) đứng Ngồi Cuối ngày Vào ban đêm Trong hoặc sau khi tập thể dục Cải thiện theo độ cao N/A Có điều nào dưới đây đúng với trường hợp của bạn không?(Bắt buộc) Tiền sử gia đình mắc bệnh lý tĩnh mạch Công việc ở tư thế đứng hoặc ngồi Tiền sử mang thai Tiền sử chấn thương chân, phẫu thuật hoặc cục máu đông Thừa cân hoặc tăng cân gần đây Tiền sử sưng chân Tôi được chẩn đoán là có vấn đề về tuần hoàn máu. Không áp dụng Các triệu chứng ở chân ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày như thế nào?(Bắt buộc) ôn hòa Trung bình Nghiêm trọng Không áp dụng Thủ thuật tĩnh mạch trước đó(Bắt buộc) Sclerotherapy Cắt bỏ Tách tĩnh mạch Không áp dụng Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE)Hiện đang dùng thuốc làm loãng máu phải không?(Bắt buộc) tiên dược Xarelto coumadin Aspirin Khác Không áp dụng Khám sức khỏeLý do về thể chất(Bắt buộc)Chọn mộtKhám sức khỏe định kỳ hàng năm dành cho người lớn.Dịch vụ chăm sóc khách hàng cao cấp/lễ tân (thể chất)Bài kiểm tra thể thao/sẵn sàng thi đấuKhoa Tim phổi / Khám sức khỏe Đại úy BuscioDịch vụ chăm sóc cá nhân/y tế hội viênKhácNgày khám sức khỏe gần nhất và nhà cung cấp dịch vụNhững lo ngại cụ thể đối với vấn đề thể chất nàyCác phụ kiện vật lý quan tâm(Bắt buộc) Thành phần cơ thể (SECA) Bảng vi chất dinh dưỡng Xét nghiệm hormone Không áp dụng Đánh giá MRIBộ phận cơ thể được chụp ảnhCơ sở chụp cộng hưởng từ (MRI)Đã có nhà cung cấp nào khác xem xét chưa? Là ai?Những câu hỏi bạn muốn được giải đápNgày chụp MRI Tải lên báo cáo MRICác định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Tải lên hình ảnh / thông tin đĩa nếu cóTrước phẫu thuật / Sau phẫu thuậtPhẫu thuật gì?SuckerNgày phẫu thuật Khám sàng lọc trước phẫu thuật hay theo dõi sau phẫu thuật?(Bắt buộc) Trước khi phẫu thuật Đăng ký Không áp dụng Bạn đang ở tuần thứ mấy sau phẫu thuật?(Bắt buộc)Vui lòng tải lên báo cáo phẫu thuật hoặc ghi chú của bác sĩ phẫu thuật nếu có.Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Bảo hiểm tai nạn lao động/tai nạn giao thông (PIP)Ngày bị thương Kiểu MVA Trượt và ngã Nơi làm việc Khác N/A Số yêu cầu bồi thường / Tên người giám định / Số điện thoại người giám địnhcác bộ phận cơ thể bị thương Cái cổ Quay lại Vai đầu gối Bàn chân-Mắt cá chân Cái đầu nhiều Khác Không áp dụng Đã từng điều trị chấn thương này ở nơi khác chưa? Cơ sở y tế + nhà cung cấp dịch vụTải lên báo cáo của cảnh sát/tai nạn, ảnh chụp MRI hoặc hồ sơ trước đó.Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Thông tin thanh toánHãng bảo hiểm, người giám định, số yêu cầu bồi thường, số điện thoại, ngày xảy ra tai nạn, thông tin luật sưTiền sử bệnhDị ứng thuốc và phản ứng(Bắt buộc)Thuốc kê đơn hiện tại, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng, vitamin, peptide, liệu pháp hormone thay thế (HRT), GLP-1(Bắt buộc)Các loại thuốc/liệu pháp điều trị bạn đã dùng trước đây và đã ngừng sử dụng trong vòng 5 năm qua, và lý do là gì?(Bắt buộc)Tiền sử phẫu thuật và nhập viện(Bắt buộc)Có phản ứng gì với thuốc gây mê hoặc thuốc cản quang không?(Bắt buộc) Có Không Tình trạng trong quá khứ/hiện tại(Bắt buộc) Lo âu Trầm cảm Hen suyễn / Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Chứng ngưng thở lúc ngủ Bệnh tiểu đường loại 1 Bệnh tiểu đường loại 2 Tiền tiểu đường Tình trạng tuyến giáp Cao huyết áp Cholesterol cao Bệnh tim / Đau tim Đột quỵ / Cơn thiếu máu não thoáng qua Ung thư Tự miễn dịch Viêm khớp / Thoái hóa khớp Loãng xương / Thiếu xương Trào ngược dạ dày thực quản Hội chứng ruột kích thích / Viêm ruột / Bệnh Crohn Bệnh thận Bệnh gan Thiếu máu Rối loạn chảy máu/đông máu Đau nửa đầu Rối loạn động kinh Rối loạn cương dương Testosterone thấp Mất ngủ / Mệt mỏi mãn tính Tiền sử rối loạn ăn uống Bong gân tái phát / Mất ổn định khớp Tiền sử chấn động não/chấn thương sọ não Không áp dụng Lịch sử gia đình(Bắt buộc)Lịch sử xã hội(Bắt buộc)Chỉ dành cho bệnh nhân nữ - phụ nữ mang thai, đang cho con bú, kỳ kinh cuối, mãn kinh, đang sử dụng thuốc tránh thai.Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lá điện tử và tiếp xúc với thuốc láBạn có tiền sử hút thuốc không?(Bắt buộc) Có Không Trước đây có hút thuốc không?(Bắt buộc) Có Không Lịch sử thuốc lá điện tử?(Bắt buộc) Có Không Tiếp xúc với khói thuốc thụ động?(Bắt buộc) Có Không Tiền sử gia đình mắc bệnh khí phế thũng?(Bắt buộc) Có Không Tiền sử gia đình mắc ung thư phổi?(Bắt buộc) Có Không Vụ 11/9 hay do tiếp xúc với bụi/khói trong môi trường làm việc?(Bắt buộc) Có Không Tiền sử mắc COVID?(Bắt buộc) Có Không Thông tin bổ sung về hút thuốc/thuốc lá điện tử/tiếp xúc/COVIDNgày tháng, thời gian, số tiền, ngày kết thúcNgười sàng lọc sức khỏePHQ-9 (Trầm cảm)Ít hứng thú hoặc niềm vui trong việc làm(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Cảm thấy buồn bã, chán nản hoặc tuyệt vọng(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Khó ngủ, khó duy trì giấc ngủ, hoặc ngủ quá nhiều.(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Cảm thấy mệt mỏi hoặc thiếu năng lượng(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Chán ăn hoặc ăn quá nhiều(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Cảm thấy tồi tệ về bản thân - hoặc cảm thấy mình là người thất bại, đã làm bản thân hoặc gia đình thất vọng(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Khó tập trung vào các việc như đọc báo hoặc xem truyền hình.(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Di chuyển hoặc nói chuyện chậm đến mức người khác có thể nhận thấy. Hoặc ngược lại - bồn chồn, không yên, di chuyển nhiều hơn bình thường.(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Những suy nghĩ cho rằng bạn sẽ tốt hơn nếu chết đi, hoặc muốn tự làm hại bản thân theo một cách nào đó.(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) GAD-7 (Lo âu)Cảm thấy lo lắng, bồn chồn hoặc căng thẳng(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Không thể ngừng hoặc kiểm soát được sự lo lắng(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Lo lắng quá nhiều về những điều khác nhau(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Khó thư giãn(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Cảm thấy bồn chồn đến nỗi khó mà ngồi yên được.(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Dễ dàng trở nên cáu kỉnh hoặc khó chịu(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Cảm thấy sợ hãi như thể điều gì đó khủng khiếp sắp xảy ra(Bắt buộc) Hoàn toàn không (0) Vài ngày (1) Hơn một nửa số ngày (2) Gần như mỗi ngày (3) Sử dụng rượu (AUDIT-C)Bạn uống đồ uống có cồn bao nhiêu lần một tuần?(Bắt buộc) Không bao giờ Hàng tháng hoặc ít hơn 2-4 lần một tháng Hơn 2 lần một tuần Trung bình mỗi ngày bạn uống bao nhiêu ly đồ uống có cồn theo tiêu chuẩn?(Bắt buộc) 1 hoặc 2 3 hoặc 4 5 hoặc 6 7 đến 9 (3 điểm) / 10 trở lên (4 điểm) Bạn thường uống từ sáu ly trở lên trong một lần bao lâu?(Bắt buộc) Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần / Hàng ngày (3-4 điểm) Sử dụng ma túy (DAST-10)Bạn có sử dụng thuốc nào khác ngoài loại thuốc cần thiết vì lý do y tế không?(Bắt buộc) Có Không Bạn có lạm dụng nhiều loại thuốc cùng một lúc không?(Bắt buộc) Có Không Chưa có tiêu đềChưa có tiêu đềBạn có luôn có thể ngừng sử dụng ma túy khi bạn muốn không? (Không = 1 điểm)(Bắt buộc) Có Không Bạn đã từng bị "mất trí nhớ tạm thời" hoặc "hồi tưởng" do sử dụng ma túy chưa?(Bắt buộc) Có Không Bạn có bao giờ cảm thấy tồi tệ hoặc tội lỗi về việc sử dụng ma túy của mình không?(Bắt buộc) Có Không Vợ/chồng (hoặc bố mẹ) của bạn có bao giờ phàn nàn về việc bạn dính líu đến ma túy không?(Bắt buộc) Có Không Bạn có bỏ bê gia đình vì việc sử dụng ma túy không?(Bắt buộc) Có Không Bạn có tham gia vào các hoạt động bất hợp pháp để có được ma túy không?(Bắt buộc) Có Không Bạn đã bao giờ gặp phải triệu chứng cai nghiện (cảm thấy buồn nôn) khi ngừng dùng thuốc chưa?(Bắt buộc) Có Không Bạn có gặp vấn đề sức khỏe nào do sử dụng ma túy không (mất trí nhớ, viêm gan, co giật, xuất huyết)?(Bắt buộc) Có Không Thông tin liên lạc khẩn cấp & Sự đồng ýTên liên lạc khẩn cấp(Bắt buộc) Tên Trang cuối Mối quan hệ liên lạc khẩn cấp(Bắt buộc)Số điện thoại di động/điện thoại nhà riêng của người liên hệ khẩn cấp(Bắt buộc)Email liên hệ khẩn cấp(Bắt buộc) Thông báo của HIPAA về Thực tiễn Quyền riêng tư(Bắt buộc) Tôi xác nhận đã nhận được Thông báo về các quy định bảo mật thông tin theo HIPAA. Đồng ý điều trị / Trách nhiệm tài chính(Bắt buộc) Tôi xác nhận đồng ý điều trị và chịu trách nhiệm về tài chính. Sở thích giao tiếp(Bắt buộc) Được phép nhắn tin Được phép gửi email Được phép để lại tin nhắn thoại Không áp dụng Sự đồng ý chụp ảnh/quay video Tôi đồng ý cho phép sử dụng hình ảnh/video nếu cần thiết. Tùy chọn lập lịchNgày ưu tiên(Bắt buộc) Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Thứ Bảy Không áp dụng Thời gian ưa thích trong ngày(Bắt buộc) Buổi sáng Giữa ngày Buổi chiều Buổi tối Không áp dụng Khám trực tiếp hay khám từ xa?(Bắt buộc) In-người Telehealth Bạn cần được khám nhanh đến mức nào?(Bắt buộc) Cùng ngày Tuần này Tuần lễ 2 tiếp theo Linh hoạt Bảo hiểm & Dược phẩmBảo hiểm chính - Tên người thụ hưởngBạn mua bảo hiểm y tế bằng cách nào?(Bắt buộc)Chọn mộtThông qua công việc của tôiThông qua công việc của vợ/chồng hoặc người yêu tôi.Thông qua kế hoạch của cha mẹ hoặc thành viên gia đìnhTôi tự mua nó, bao gồm cả GetCoveredNJ/Marketplace.MedicareMedicaid / NJ FamilyCareKhông có bảo hiểm / Tự trả phítôi không chắcBộ Cựu chiến binh/Quân độiBồi thường lao độngTai nạn giao thông (Bảo hiểm PIP/bảo hiểm xe hơi)Lợi thế về MedicareKhácMối quan hệ với người nắm giữ(Bắt buộc) Tự Vợ, chồng Cha mẹ Không áp dụng Bảo hiểm y tế khác(Bắt buộc)Công ty bảo hiểm / Hãng bảo hiểm(Bắt buộc)Chọn mộtAetnaCignaUnitedHealthcareMedicareMedicaidKhông có bảo hiểm / Tự trả phíchân trờiKhácMã thành viên(Bắt buộc)Nhóm #Điện thoại bảo hiểmTải lên mặt trước thẻ bảo hiểm(Bắt buộc)Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Tải lên thẻ bảo hiểm MẶT SAU(Bắt buộc)Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Tải lên bằng lái xe(Bắt buộc)Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Tải lên thẻ đơn thuốc nếu có.Các định dạng tệp được chấp nhận: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx. Kích thước tệp tối đa: 220 MB. Bảo hiểm bổ sung nào có thể chi trả các khoản đồng thanh toán/đồng bảo hiểm/khoản khấu trừ không?(Bắt buộc) Có Không Không chắc Vợ/chồng/người yêu của bạn có kế hoạch khác không?(Bắt buộc) Có Không N/A Bạn có thẻ HSA hoặc FSA không?(Bắt buộc) Có Không Không chắc Nhà thuốc ưa thích - tên / số điện thoại / địa chỉ đầy đủNhà thuốc chuyên khoa? Có Không Mỗi nhà thuốc chuyên khoa cung cấp các loại thuốc khác nhau?Nhà thuốc đặt hàng qua thư?Nhận dạng và định tuyến nhanhTên đầy đủ(Bắt buộc) Tên Trang cuối Ngày sinh(Bắt buộc) Điện thoại tốt nhất(Bắt buộc)Email(Bắt buộc) Địa chỉ (nếu có thay đổi) Địa chỉ Dòng địa chỉ 2 Thành Phố AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNewyorkNorth CarolinaNorth DakotaQuần đảo Bắc MarianaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandBang Nam CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahQuần đảo Virgin thuộc MỹVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingLực lượng vũ trang MỹLực lượng vũ trang Châu ÂuLực lượng vũ trang Thái Bình Dương Tiểu bang Mã Vùng Liên hệ ưa thích(Bắt buộc) Gọi số bản văn Email Bất kì Bạn quay lại vì cùng một vấn đề hay vì một vấn đề mới?(Bắt buộc) Vẫn gặp vấn đề tương tự như lần trước. Mối quan ngại mới Cả hai Lần cuối bạn đến gặp chúng tôi là để được cung cấp dịch vụ gì?(Bắt buộc) Trị liệu thần kinh cột sống Vật lý trị liệu Đau Quản lý Y học thể thao Châm cứu Podiatry Liệu pháp hormone thay thế (HRT) / Tối ưu hóa hormone Truyền dịch tĩnh mạch / Truyền dịch chăm sóc sức khỏe Quản lý cân nặng (GLP-1) Nghiên cứu giấc ngủ Dị ứng / SLIT Tái tạo / Bổ sung chất nhớt Khác Nhà cung cấp hoặc dịch vụ khácCó gì thay đổi kể từ lần ghé thăm trước của bạn?Bạn có bị thương mới, phải phẫu thuật, nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảChẩn đoán mới từ nhà cung cấp dịch vụ khác?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảBạn có thay đổi gì về thuốc đang dùng, thực phẩm chức năng hoặc vitamin không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảBạn có bị dị ứng hoặc phản ứng thuốc mới nào không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảBạn đã gặp bác sĩ chuyên khoa mới nào chưa, hay bắt đầu điều trị với nhà cung cấp dịch vụ y tế mới nào?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảCập nhật về bảo hiểm/hành chínhBạn có thay đổi công ty bảo hiểm, mã số thành viên hoặc nơi làm việc của mình không?(Bắt buộc) Có Không Địa chỉ nhà hoặc số điện thoại của bạn đã thay đổi chưa?(Bắt buộc) Có Không Thông tin liên lạc khẩn cấp của bạn đã thay đổi chưa?(Bắt buộc) Có Không Nhà thuốc của bạn có thay đổi gì không?(Bắt buộc) Có Không Thông tin hành chính đã được cập nhậtLý do cho sự trở lạiMục tiêu quan trọng nhất của bạn trong chuyến thăm này là gì?(Bắt buộc)Có điều gì cụ thể mà bạn muốn chúng ta thảo luận trong cuộc hẹn này không?Bạn đánh giá mức độ lo lắng ban đầu của mình hiện nay so với lúc mới bắt đầu điều trị như thế nào?(Bắt buộc) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Không thay đổi/Tệ hơn, 10 = Đã được giải quyết hoàn toànLần trước chúng tôi có gợi ý gì mà bạn vẫn chưa bắt đầu thực hiện không?(Bắt buộc) Kế hoạch vật lý trị liệu hoặc chương trình tập luyện tại nhà Chụp chiếu kiểm tra tiếp theo (X-quang, MRI, siêu âm) Liệu trình tái tạo (PRP, bổ sung chất nhờn) Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc xét nghiệm chẩn đoán Phục hồi thể thao / Buổi tập ARC Chuyển đến nhà cung cấp dịch vụ khác Không có gì - Tôi đã hoàn thành mọi thứ Khác Sản phẩm được đề xuất khác chưa được khởi độngCác dịch vụ bạn chưa từng thửĐau khớp, đau cơ hoặc các vấn đề về khả năng vận động chưa được giải quyết Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Giảm cân bằng phương pháp y học hoặc các lựa chọn GLP-1 Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Các triệu chứng liên quan đến hormone - mệt mỏi, giảm ham muốn tình dục, thay đổi tâm trạng, mãn kinh Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch hoặc truyền dịch chăm sóc sức khỏe Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Các vấn đề về giấc ngủ - khó ngủ/khó duy trì giấc ngủ, cảm thấy không được nghỉ ngơi đầy đủ. Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Triệu chứng dị ứng - theo mùa, quanh năm hoặc liên quan đến thực phẩm / SLIT Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Phục hồi thể thao / ARC (nén, NormaTec, phục hồi cơ bắp) Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Cảm giác nặng chân, sưng phù, giãn tĩnh mạch hoặc các vấn đề về tuần hoàn máu. Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Chăm sóc sức khỏe dự phòng, xét nghiệm hoặc khám sức khỏe tổng quát. Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Các dịch vụ thẩm mỹ hoặc chăm sóc sức khỏe (ví dụ: Botox y tế, v.v.) Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Tổng quan về Phong cách sống & Hiệu suấtMức độ hoạt động hiện tại / môn thể thao / khối lượng tập luyệnMục tiêu hiện tại Trở lại hoạt động thể thao / thi đấu Cuộc sống hàng ngày không đau đớn Giảm cân / thành phần cơ thể Tối ưu hóa hormone / năng lượng Sức khỏe tổng quát và phòng ngừa Khác Mục tiêu hiện tại khácChất lượng giấc ngủ(Bắt buộc) Không áp dụng Mối quan ngại nhẹ Mối quan ngại đáng kể - Tôi muốn thảo luận Mức năng lượng / sự mệt mỏi(Bắt buộc) Không áp dụng Mối quan ngại nhẹ Mối quan ngại đáng kể - Tôi muốn thảo luận Căng thẳng / sức khỏe tinh thần(Bắt buộc) Không áp dụng Mối quan ngại nhẹ Mối quan ngại đáng kể - Tôi muốn thảo luận Kiểm tra sức khỏeBạn đánh giá sức khỏe tổng thể của mình như thế nào kể từ lần khám gần nhất với chúng tôi?(Bắt buộc) Tốt hơn nhiều Tốt hơn một chút Về giống nhau Tệ hơn một chút Tệ hơn nhiều Bạn có cảm thấy điều gì đó đã bị bỏ sót, hoặc điều gì đó mà bạn chưa có cơ hội thảo luận với nhà cung cấp dịch vụ của mình không?Hậu cần & Sự đồng thuậnNếu bạn bị gián đoạn việc chăm sóc sức khỏe, lý do chính là gì? Lịch trình / Khả dụng Chi phí hoặc phạm vi bảo hiểm Cảm thấy khỏe hơn và không còn đến nữa. Những thay đổi trong cuộc sống (công việc, du lịch, gia đình) Tôi cảm thấy mình không đạt được kết quả như mong muốn. Tôi không biết chúng tôi có cung cấp dịch vụ mà tôi cần. Không thích nói Khác N/A Ngày ưu tiên(Bắt buộc) Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Tùy chọn thời gian(Bắt buộc) Buổi sáng (8-11 giờ) Buổi trưa (11 giờ sáng - 2 giờ chiều) Buổi chiều (2-5 giờ chiều) Bất kì Giấy ủy quyền HIPAA / Thông báo về các quy định bảo mật(Bắt buộc) Vẫn còn trong hồ sơ Cần ký lại Chính sách tài chính và việc chuyển nhượng quyền lợi(Bắt buộc) Vẫn còn trong hồ sơ Cần ký lại Đồng ý điều trị(Bắt buộc) Vẫn còn trong hồ sơ Cần ký lại Xác nhận thông tin của bạnTên đầy đủ(Bắt buộc) Tên Trang cuối Ngày sinh(Bắt buộc) Điện thoại tốt nhất(Bắt buộc)Email(Bắt buộc) Liên hệ ưa thích(Bắt buộc) Gọi số bản văn Email Bất kì Có gì thay đổi kể từ lần khám trước của bạn không? Hãng bảo hiểm, mã số thành viên hoặc nơi làm việc(Bắt buộc) Vâng - đã cập nhật bên dưới Không thay đổi Có gì thay đổi kể từ lần cuối bạn đến không? Địa chỉ nhà hoặc số điện thoại(Bắt buộc) Vâng - đã cập nhật bên dưới Không thay đổi Có gì thay đổi kể từ lần cuối bạn đến không? Thông tin liên lạc khẩn cấp(Bắt buộc) Vâng - đã cập nhật bên dưới Không thay đổi Có gì thay đổi kể từ lần cuối bạn đến không? Nhà thuốc(Bắt buộc) Vâng - đã cập nhật bên dưới Không thay đổi Nếu có bất kỳ thay đổi nào, hãy ghi chú lại ở đây.Cuộc hẹn hôm nayLý do chính của chuyến thăm hôm nay(Bắt buộc) Giảm đau / Tiêm thuốc Trị liệu thần kinh cột sống Vật lý trị liệu Y học thể thao Châm cứu Trị liệu nghề nghiệp (Occupational Therapy) Bàn chân và mắt cá chân / Chuyên khoa về bệnh lý bàn chân Chăm sóc cột sống và chỉnh hình Phục hồi thể thao / Phòng ngừa chấn thương Chăm sóc tĩnh mạch/mạch máu Y học tái tạo (PRP, BMAC, Peptide) Liệu pháp NAD+ Điều phối chăm sóc trước và sau phẫu thuật Khoa Thần kinh / Xét nghiệm thần kinh (EMG) Bệnh thấp khớp / Bệnh tự miễn Chụp ảnh y tế (X-quang, Siêu âm chẩn đoán) Đánh giá MRI Liệu pháp thay thế hormone (HRT) Giảm cân bằng phương pháp y học (GLP-1) Truyền dịch/Liệu pháp vitamin Nghiên cứu giấc ngủ Dị ứng / SLIT Khám sức khỏe định kỳ hàng năm/khám sức khỏe dành cho lãnh đạo Khám bệnh định kỳ / Quản lý bệnh mãn tính Bảo hiểm tai nạn lao động/tai nạn giao thông (PIP) Khác Các triệu chứng và cơn đau hiện tạiBạn hiện có đang cảm thấy đau hoặc khó chịu gì không? Đau cổ Quay lại Đau thấp Đau lưng hip Pain Đau đầu gối Đau vai Đau khuỷu tay Đau cổ tay/bàn tay Đau bàn chân/mắt cá chân Đau thần kinh tọa / Đau lan tỏa Co thắt hoặc căng cứng cơ Yếu cơ, tê bì hoặc ngứa ran Nhức đầu hoặc đau nửa đầu Cứng khớp hoặc viêm khớp Cánh tay Chân Khớp chậu/khớp SI Tôi không cảm thấy đau đớn hay khó chịu gì cả. Hôm nay cơn đau của bạn nghiêm trọng đến mức nào? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = không đau, 10 = đau đớn tột cùngTình hình hiện tại so với thời điểm bạn mới bắt đầu sử dụng dịch vụ của chúng tôi như thế nào? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = Tương tự hoặc tệ hơn, 10 = Đã được giải quyết hoàn toànCó điều nào dưới đây đang đúng với bạn hiện tại không?(Bắt buộc) Đau khớp mãn tính kéo dài hơn 3 tuần Đau sau chấn thương gần đây Dải chuyển động giới hạn Sưng hoặc viêm bong gân hoặc yếu cơ tái phát Tiền sử viêm khớp, viêm gân hoặc viêm bao hoạt dịch Mệt mỏi mãn tính Tăng cân không giải thích được Các triệu chứng liên quan đến nội tiết tố hoặc mãn kinh Đau đầu tái phát hoặc đau nửa đầu Các triệu chứng tự miễn dịch (phát ban, chỉ số xét nghiệm tăng cao, v.v.) Không có ở trên Hãy cho chúng tôi biết thêm về cơn đau hoặc các triệu chứng của bạn.Điều gì làm cho tình trạng tốt hơn hoặc tệ hơn? Có bị tê, ngứa ran, yếu hoặc mất ổn định không?Cập nhật sức khỏe nhanhKể từ lần khám trước, bạn có bị thương tích mới, phẫu thuật, nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảChẩn đoán mới từ nhà cung cấp dịch vụ khác?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảBạn có thay đổi gì về thuốc đang dùng, thực phẩm chức năng hoặc vitamin không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảBạn có bị dị ứng hoặc phản ứng thuốc mới nào không?(Bắt buộc) Có Không Nếu có, vui lòng mô tảCó điều gì mà bác sĩ đã khuyên bạn trong lần khám trước mà bạn chưa bắt đầu thực hiện không?(Bắt buộc) Kế hoạch vật lý trị liệu hoặc chương trình tập luyện tại nhà Chụp chiếu kiểm tra tiếp theo (X-quang, MRI, siêu âm) Liệu trình tái tạo (PRP, bổ sung chất nhờn) Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc xét nghiệm chẩn đoán Phục hồi thể thao / Buổi tập ARC Chuyển đến nhà cung cấp dịch vụ khác Không có gì - Tôi đã hoàn thành tất cả những gì được đề xuất. Khác Các dịch vụ khác mà bạn muốn tìm hiểu thêmĐau khớp, nhức mỏi hoặc các vấn đề về khả năng vận động chưa được giải quyết Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Giảm cân bằng phương pháp y học / Các lựa chọn GLP-1 Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Các triệu chứng liên quan đến hormone - mệt mỏi, giảm ham muốn tình dục, thay đổi tâm trạng, mãn kinh, rối loạn cương dương Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch hoặc truyền dịch chăm sóc sức khỏe Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Các vấn đề về giấc ngủ - khó ngủ/khó duy trì giấc ngủ, cảm thấy không được nghỉ ngơi đầy đủ. Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Triệu chứng dị ứng - theo mùa, quanh năm hoặc liên quan đến thực phẩm / SLIT Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Phục hồi thể thao / ARC (nén, NormaTec, phục hồi cơ bắp) Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Cảm giác nặng chân, sưng phù, giãn tĩnh mạch hoặc các vấn đề về tuần hoàn máu. Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Chăm sóc sức khỏe dự phòng, xét nghiệm hoặc khám sức khỏe tổng quát. Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Các dịch vụ thẩm mỹ hoặc chăm sóc sức khỏe (ví dụ: Botox y tế, v.v.) Quan tâm Đang được điều trị Đã có kế hoạch Đã nhận được Đã lên lịch Không quan tâm Liệu pháp lạnh, phòng xông hơi hồng ngoại, phòng muối hoặc quầy protein Rất quan tâm Hơi quan tâm Không phải bây giờ Tổng quan nhanh về sức khỏeChất lượng giấc ngủ(Bắt buộc) Không có mối quan tâm Mối quan ngại nhẹ Quan trọng - Tôi muốn thảo luận Mức năng lượng / sự mệt mỏi(Bắt buộc) Không có mối quan tâm Mối quan ngại nhẹ Quan trọng - Tôi muốn thảo luận Căng thẳng / sức khỏe tinh thần(Bắt buộc) Không có mối quan tâm Mối quan ngại nhẹ Quan trọng - Tôi muốn thảo luận Cân nặng / thành phần cơ thể(Bắt buộc) Không có mối quan tâm Mối quan ngại nhẹ Quan trọng - Tôi muốn thảo luận Bạn có cảm thấy điều gì đã bị bỏ sót hoặc chưa có cơ hội đề cập với nhà cung cấp dịch vụ của mình không?Lên lịch & Sự đồng ýNgày hẹn ưa thích(Bắt buộc) Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Thứ Bảy Thời gian ưa thích trong ngày(Bắt buộc) Buổi sáng (7:30-11 giờ sáng) Buổi trưa (11 giờ sáng - 2 giờ chiều) Buổi chiều (2-5 giờ chiều) Buổi tối Bất kì Bạn cần được khám nhanh đến mức nào?(Bắt buộc) Cùng ngày / Sớm nhất có thể Tuần này Tuần lễ 2 tiếp theo Linh hoạt Nếu bạn bị gián đoạn việc chăm sóc sức khỏe, lý do chính là gì? Lịch trình / Khả dụng Chi phí hoặc phạm vi bảo hiểm Cảm thấy khỏe hơn và đã dừng lại. Những thay đổi trong cuộc sống (công việc, du lịch, gia đình) Tôi cảm thấy mình không đạt được kết quả như mong muốn. Không thích nói Không áp dụng - Tôi chưa từng có khoảng thời gian gián đoạn nào. Giấy ủy quyền HIPAA / Thông báo về các quy định bảo mật(Bắt buộc) Vẫn còn trong hồ sơ Cần ký lại Chính sách tài chính và việc chuyển nhượng quyền lợi(Bắt buộc) Vẫn còn trong hồ sơ Cần ký lại Đồng ý điều trị(Bắt buộc) Vẫn còn trong hồ sơ Cần ký lại Thông tin việc làmSử dụng lao động(Bắt buộc)Nghề nghiệp(Bắt buộc)Công ty đăng ký của nhà tuyển dụng(Bắt buộc)Sự đồng ý cuối cùng & Chữ kýLời nhắc cuộc hẹn(Bắt buộc) Điện thoại Email bản văn Truyền thông tiếp thị(Bắt buộc)Thông báo quản lý, dịch vụ mới, phương thức, địa điểm và cập nhật về hoạt động thực tiễn. Điện thoại Email bản văn Mẫu đơn đồng ý điều trị TRT Mẫu đơn chấp thuận tham gia liệu pháp hormone thay thế (HRT) Tôi đã đọc và đồng ý với mẫu đơn Đồng ý điều trị.(Bắt buộc) Có Tôi đã đọc và đồng ý với mẫu đơn Đồng ý điều trị.(Bắt buộc) Xem mẫu đơn đồng ý điều trị Họ tên* Họ tên* Tôi đã đọc và xác nhận Giấy ủy quyền HIPAA / Thông báo về các quy định bảo mật.(Bắt buộc) Xem Giấy ủy quyền HIPAA / Thông báo về các quy định bảo mật Họ tên* Họ tên* Tôi đã đọc và đồng ý với Mẫu đơn chấp thuận điều trị TRT và Mẫu đơn chấp thuận điều trị HRT sau khi được thông báo đầy đủ.(Bắt buộc)Xem mẫu đơn đồng ý điều trị TRT Xem mẫu đơn đồng ý điều trị HRTHọ tên* Họ tên* Tôi đã đọc và đồng ý với Mẫu đơn chấp thuận điều trị TRT và Mẫu đơn chấp thuận điều trị HRT có hiểu biết.(Bắt buộc) Có Lưu thông tin liên hệ của tôi trên thiết bị này để sử dụng cho các biểu mẫu trong tương lai. Bằng cách tích chọn ô này, tôi đồng ý cho phép trang web này lưu tên, địa chỉ email, số điện thoại và địa chỉ gửi thư của tôi vào cookie trên thiết bị này trong tối đa một năm. Nếu tôi không tích chọn ô này, thông tin của tôi sẽ không được lưu lại cho những lần truy cập sau. Bằng cách tích chọn ô này, tôi đồng ý với tuyên bố bên dưới.(Bắt buộc) Bằng cách chọn Tin nhắn văn bản, bạn đồng ý nhận tin nhắn văn bản thông tin, bao gồm nhắc nhở lịch hẹn và thông báo quản trị, từ Madison Medical and Sport Rehabilitation LLC đến số điện thoại bạn đã cung cấp. Việc đồng ý không phải là điều kiện để mua hàng. Cước phí tin nhắn và dữ liệu có thể được áp dụng. Tần suất tin nhắn có thể khác nhau. Gửi HELP để được trợ giúp. Gửi STOP để hủy đăng ký. Chữ ký bệnh nhân(Bắt buộc)Họ tên* Họ tên* Ngày
