നിയമനം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്യുക

ബന്ധപ്പെടുക

ഒരു അഭ്യർത്ഥന നിയമനം

ലിങ്ക്ഡ്

ഈ ഫീൽഡ് മൂല്യനിർണ്ണയ ഉദ്ദേശ്യത്തിനായിരിക്കും, അത് മാറ്റമില്ലാതെ നിലനിർത്തണം.

രോഗിയുടെ തരം

ഞാൻ ഒരു...(ആവശ്യമാണ്)

പുതിയ രോഗി - ഇവിടെ ഇതുവരെ കണ്ടിട്ടില്ല.

തിരിച്ചുവരുന്ന രോഗി - സ്ഥിരീകരിച്ചു, പക്ഷേ 6+ മാസമായി കണ്ടിട്ടില്ല.

സജീവ രോഗി - നിലവിൽ പരിചരണത്തിലാണ് / കഴിഞ്ഞ 6 മാസത്തിനുള്ളിൽ കണ്ടു.

നിന്നേക്കുറിച്ച്

രോഗിയുടെ പേര്(ആവശ്യമാണ്)

ആദ്യം അവസാനത്തെ

ജനിച്ച ദിവസം(ആവശ്യമാണ്)

നിയമപരമായ ലൈംഗികത(ആവശ്യമാണ്)

പെണ്

ആൺ

ഇംതെര്സെക്സ

മുൻഗണന പറയാൻ പാടില്ല

തിരഞ്ഞെടുത്ത പേര്

സർവ്വനാമം

മൊബൈൽ ഫോൺ(ആവശ്യമാണ്)

ഇമെയിൽ(ആവശ്യമാണ്)

വിലാസം(ആവശ്യമാണ്)

സ്ട്രീറ്റ് വിലാസം വിലാസത്തിന്റെ വരി 2 വികാരങ്ങൾ അവസ്ഥ സിപ്പ് കോഡ്

പ്രാഥമിക ഭാഷ(ആവശ്യമാണ്)

വ്യാഖ്യാതാവിനെ ആവശ്യമുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നീ ഞങ്ങളെ എങ്ങനെ അറിഞ്ഞു?(ആവശ്യമാണ്)

സുഹൃത്തിന്റെ പേര്(ആവശ്യമാണ്)

ദയവായി വ്യക്തമാക്കുക(ആവശ്യമാണ്)

നിങ്ങളെ എന്താണ് കൊണ്ടുവരുന്നത്?

ഈ സന്ദർശനത്തിനുള്ള കാരണങ്ങൾ(ആവശ്യമാണ്)

സന്ദർശിക്കാനുള്ള മറ്റ് കാരണം(ആവശ്യമാണ്)

ഇവയിൽ ഏതെങ്കിലും നിങ്ങൾക്ക് ബാധകമാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

വേദന, പേശി-അസ്ഥികൂടം, വീണ്ടെടുക്കൽ

താഴെ പറയുന്നവയിൽ ഏതെങ്കിലും നിങ്ങൾ നിലവിൽ അനുഭവിക്കുന്നുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

വേദനയുടെ പ്രാഥമിക മേഖല(ആവശ്യമാണ്)

ഇന്ന് നിങ്ങളുടെ വേദന എത്രത്തോളം കഠിനമാണ്?(ആവശ്യമാണ്)

0 = ഒന്നുമില്ല, 10 = ഏറ്റവും മോശം

നിങ്ങളുടെ വേദനയെക്കുറിച്ചോ ലക്ഷണങ്ങളെക്കുറിച്ചോ ഞങ്ങളോട് കൂടുതൽ പറയുക.

ആരംഭം, മെച്ചപ്പെട്ടത്/മോശം, മുൻ ചികിത്സ, മരവിപ്പ്/ഇക്കിളി/അസ്ഥിരത

എന്തെങ്കിലും ഇമേജിംഗ് പൂർത്തിയായോ?(ആവശ്യമാണ്)

എക്സ്-റേ

MRI

ഗർഭാവസ്ഥയിലുള്ള

ഒന്നുമില്ല

ഇമേജിംഗ് റിപ്പോർട്ട് അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

മുൻ എപ്പിഡ്യൂറലുകൾ, കുത്തിവയ്പ്പുകൾ, അല്ലെങ്കിൽ ശസ്ത്രക്രിയകൾ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

പ്രാഥമിക പരിചരണം / രോഗ സന്ദർശനം

നിങ്ങൾക്ക് നിലവിൽ ഒരു പിസിപി ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ - മാറണോ അതോ രണ്ടാമത്തെ അഭിപ്രായം തേടണോ? എന്തുകൊണ്ട്?

നിങ്ങളുടെ അവസാന ശാരീരിക പരിശോധന എപ്പോഴാണ് നടന്നത്?

നിങ്ങളുടെ അവസാനത്തെ പൂർണ്ണ രക്തപരിശോധന എപ്പോഴാണ് നടന്നത്?

നിങ്ങൾ പരിഹരിക്കാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്ന 3 പ്രധാന ആശങ്കകൾ

രോഗ സന്ദർശന ലക്ഷണങ്ങൾ(ആവശ്യമാണ്)

നിങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യുന്ന വിട്ടുമാറാത്ത അവസ്ഥകൾ(ആവശ്യമാണ്)

ഉയർന്ന രക്തസമ്മർദ്ദം

പ്രമേഹം

തൈറോയ്ഡ്

കൊളസ്ട്രോൾ

മറ്റു

ഒന്നുമില്ല

രോഗ സന്ദർശന വിശദാംശങ്ങൾ

രോഗലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടായിരുന്ന ദിവസങ്ങൾ, ഉയർന്ന താപനില, അറിയപ്പെടുന്ന എക്സ്പോഷർ, നിങ്ങൾ എന്ത് കഴിച്ചു, ലക്ഷണങ്ങൾ വഷളാക്കിയേക്കാവുന്ന ഏതെങ്കിലും വിട്ടുമാറാത്ത അവസ്ഥകൾ

ഹോർമോൺ / എച്ച്ആർടി

നിങ്ങൾ അനുഭവിക്കുന്ന ലക്ഷണങ്ങൾ(ആവശ്യമാണ്)

നിലവിൽ HRT, ടെസ്റ്റോസ്റ്റിറോൺ, അല്ലെങ്കിൽ പെപ്റ്റൈഡുകൾ എന്നിവ കഴിക്കുന്നുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

കഴിഞ്ഞ 12 മാസത്തെ ഹോർമോൺ രക്തപരിശോധന?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ലഭ്യമെങ്കിൽ ഹോർമോൺ രക്തപരിശോധന അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക.

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

ഗർഭം ധരിക്കാൻ ശ്രമിക്കുകയാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ബാധകമല്ല

വിപരീതഫലങ്ങളുടെ ചരിത്രം(ആവശ്യമാണ്)

രക്തക്കുഴലുകൾ

പ്രോസ്റ്റേറ്റ് പ്രശ്നങ്ങൾ

സ്തനാർബുദം

കരൾ രോഗം

ഒന്നുമില്ല

മെഡിക്കൽ ഭാരക്കുറവ്

നിലവിലെ ഉയരം / ഭാരം / ലക്ഷ്യ ഭാരം

നിലവിൽ GLP-1 ആണോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

GLP-1 ന്റെ മുൻകാല ഉപയോഗം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങൾ മുമ്പ് എന്താണ് ശ്രമിച്ചത്?(ആവശ്യമാണ്)

ഡയറ്റ് പ്രോഗ്രാമുകൾ

ശസ്ത്രക്രിയ

മെഡലുകൾ

ഒന്നുമില്ല

പ്രസക്തമായ ചരിത്രം(ആവശ്യമാണ്)

പാൻക്രിയാറ്റിസ്

പിത്തസഞ്ചി രോഗം

തൈറോയ്ഡ് സി-സെൽ ട്യൂമർ

പുരുഷൻ2

ഭക്ഷണ ക്രമക്കേട്

ഒന്നുമില്ല

IV തെറാപ്പി

ഈ IV യുടെ ലക്ഷ്യം(ആവശ്യമാണ്)

ഇവിടെയോ മറ്റെവിടെയെങ്കിലുമോ മുമ്പ് ഒരു IV ഉണ്ടായിരുന്നോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നഴ്‌സ് അവലോകനം ആവശ്യമുള്ള ചരിത്രം.(ആവശ്യമാണ്)

വൃക്കരോഗം

ഹൃദയാഘാതം

G6PD കുറവ്

ഒന്നുമില്ല

അലർജി / SLIT

അലർജി പരിചരണം നിങ്ങളുടെ പ്രധാന കാരണമല്ലെങ്കിൽ പോലും - ഇവയിൽ ഏതെങ്കിലും ബാധകമാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

തുമ്മൽ

തടസ്സമില്ല

നേത്ര കണ്ണുകൾ

തേനീച്ച

ആസ്ത്മ

അനാഫൈലക്സിസ് ചരിത്രം

ഒന്നുമില്ല

സീസണൽ, വർഷം മുഴുവനും, അല്ലെങ്കിൽ ഭക്ഷണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടതാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

കാലികമായ

വർഷം മുഴുവനും

ഭക്ഷണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടത്

ബാധകമല്ല

മുമ്പ് പരീക്ഷിച്ചിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

സ്കിൻ പ്രൈക്ക്

രക്തം

ഒന്നും ഇല്ല

ലഭ്യമാണെങ്കിൽ മുൻ അലർജി ഫലങ്ങൾ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക.

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

നിലവിൽ ആന്റിഹിസ്റ്റാമൈനുകൾ, സ്റ്റിറോയിഡുകൾ, അല്ലെങ്കിൽ ബയോളജിക്കുകൾ എന്നിവ കഴിക്കുന്നുണ്ടോ?

അനാഫൈലക്സിസ് അല്ലെങ്കിൽ എപിനെഫ്രിൻ ഉപയോഗത്തിന്റെ ചരിത്രം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉറക്ക ആരോഗ്യം

ഉറക്കവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ലക്ഷണങ്ങൾ(ആവശ്യമാണ്)

ഉറങ്ങാനും വീഴാനും ബുദ്ധിമുട്ട്

രാത്രി മുഴുവൻ ഉറങ്ങിയിട്ടും ഉന്മേഷമില്ലാതെ ഉണരുക

പകൽ സമയത്ത് അമിതമായി ക്ഷീണം അല്ലെങ്കിൽ ഉറക്കം

നിശബ്ദമായ പ്രവർത്തനങ്ങളിൽ (ടിവി, വായന, കാറിൽ യാത്ര ചെയ്യൽ) എളുപ്പത്തിൽ ഉറങ്ങുക.

ഉറക്കെ കൂർക്കം വലിക്കുക / ഉറക്കത്തിൽ ശ്വസിക്കുന്നത് നിർത്താൻ പറഞ്ഞു

തലവേദനയോ വരണ്ട/തൊണ്ടവേദനയോ ഉണ്ടായാൽ ഉണരുക.

ഉറക്കത്തിൽ വിശ്രമമില്ലാത്ത കാലുകൾ അല്ലെങ്കിൽ ചവിട്ട്

മുകളിൽ കൊടുത്തിരിക്കുന്നതിൽ ഒന്നുമല്ല

ഇനിപ്പറയുന്നവയിൽ ഏതെങ്കിലും ബാധകമാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

ഉയർന്ന രക്തസമ്മർദ്ദത്തിനോ പ്രമേഹത്തിനോ ചികിത്സിച്ചു.

അമിതഭാരമോ അപകടസാധ്യതയോ ഉണ്ടെന്ന് പറഞ്ഞു

രാത്രിയിൽ പല്ല് പൊടിക്കുക

ഉറക്ക തകരാറിന്റെ മുൻകാല രോഗനിർണയം

ഉറക്കത്തിനു മുമ്പുള്ള പഠനം

സ്ലീപ് അപ്നിയ ഉപകരണം ധരിക്കുക

ഒന്നുമില്ല

ഉറക്കത്തിന്റെ ഗുണനിലവാരം നിങ്ങളുടെ ദൈനംദിന ജീവിതത്തെ എത്രത്തോളം ബാധിക്കുന്നു?(ആവശ്യമാണ്)

ഗണ്യമായി

കുറച്ച്

ചുരുങ്ങിയത്

ബാധിക്കില്ല

നിങ്ങളുടെ പങ്കാളി ശ്വാസം നിലയ്ക്കുന്നത് ശ്രദ്ധിച്ചിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉറപ്പില്ല

ഉറക്കത്തിനു മുമ്പുള്ള പഠന വിശദാംശങ്ങൾ

നിലവിൽ CPAP / BiPAP / ഓറൽ അപ്ലയൻസ് ഉപയോഗിക്കുന്നുണ്ടോ?

സിരകളുടെ ആരോഗ്യവും രക്തചംക്രമണവും

താഴെ പറയുന്ന ഏതെങ്കിലും കാല്‍ ലക്ഷണങ്ങള്‍ നിങ്ങള്‍ അനുഭവിക്കുന്നുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

കാലിലെ ലക്ഷണങ്ങൾ എപ്പോഴാണ് കൂടുതൽ വഷളാകുന്നത്?(ആവശ്യമാണ്)

സ്റ്റാന്റിംഗ്

ഇരിക്കൽ

ദിവസം അവസാനം

രാത്രിയിൽ

വ്യായാമത്തിനിടയിലോ ശേഷമോ

ഉയരത്തിനനുസരിച്ച് മെച്ചപ്പെടുത്തുക

N /

ഇനിപ്പറയുന്നവയിൽ ഏതെങ്കിലും ബാധകമാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

കുടുംബത്തിൽ സിര രോഗങ്ങളുടെ ചരിത്രം

നിന്നോ ഇരുന്നോ ഉള്ള ജോലി

ഗർഭകാല ചരിത്രം

കാലിന് മുമ്പ് ഉണ്ടായ പരിക്ക്, ശസ്ത്രക്രിയ, അല്ലെങ്കിൽ കാലിലെ രക്തം കട്ടപിടിക്കൽ

അമിതഭാരം അല്ലെങ്കിൽ സമീപകാല വർദ്ധനവ്

കാലിലെ വീക്കത്തിന്റെ ചരിത്രം

എനിക്ക് രക്തചംക്രമണ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടെന്ന് പറഞ്ഞു

ഒന്നുമില്ല

കാലിലെ ലക്ഷണങ്ങൾ ദൈനംദിന ജീവിതത്തെ എത്രത്തോളം ബാധിക്കുന്നു?(ആവശ്യമാണ്)

സൗമമായ

മിതത്വം

കഠിനമായ

ബാധകമല്ല

മുമ്പത്തെ സിര നടപടിക്രമം(ആവശ്യമാണ്)

സ്ക്രോരോതെറാപ്പി

ഒഴിവാക്കൽ

സിര സ്ട്രിപ്പിംഗ്

ഒന്നുമില്ല

DVT അല്ലെങ്കിൽ PE ചരിത്രം

നിലവിൽ രക്തം നേർപ്പിക്കുന്ന മരുന്നുകൾ കഴിക്കുന്നുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

എലിക്വിസ്

സാരെൽറ്റോ

കൊമാഡിൻ

ആസ്പിരിൻ

മറ്റു

ഒന്നുമില്ല

ശാരീരിക പരിശോധന

ശാരീരിക കാരണങ്ങൾ(ആവശ്യമാണ്)

അവസാന ഭൗതിക തീയതിയും ദാതാവും

ഈ ശാരീരിക അവസ്ഥയെക്കുറിച്ചുള്ള പ്രത്യേക ആശങ്കകൾ

താൽപ്പര്യമുള്ള ഫിസിക്കൽ ആഡ്-ഓണുകൾ(ആവശ്യമാണ്)

ശരീരഘടന (SECA)

മൈക്രോ ന്യൂട്രിയന്റ് പാനൽ

ഹോർമോൺ പാനൽ

ഒന്നുമില്ല

എംആർഐ അവലോകനം

ശരീരഭാഗത്തിന്റെ ചിത്രം

എംആർഐ സൗകര്യം

മറ്റേതെങ്കിലും ദാതാവ് ഇത് അവലോകനം ചെയ്തിട്ടുണ്ടോ? ആരാണ്?

നിങ്ങൾക്ക് ഉത്തരം ആവശ്യമുള്ള ചോദ്യങ്ങൾ

എംആർഐ സ്കാൻ ചെയ്ത തീയതി

എംആർഐ റിപ്പോർട്ട് അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

ലഭ്യമെങ്കിൽ ചിത്രങ്ങൾ / ഡിസ്ക് വിവരങ്ങൾ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക.

ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പുള്ള / ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷമുള്ള

എന്ത് ശസ്ത്രക്രിയ?

സർജൻ

ശസ്ത്രക്രിയ തീയതി

ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പുള്ള ക്ലിയറൻസോ അതോ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കു ശേഷമുള്ള തുടർനടപടിയോ?(ആവശ്യമാണ്)

പ്രീ-ഓപ്പറേഷൻ

പോസ്റ്റ്-ഓപ്പറേഷൻ

ബാധകമല്ല

ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞുള്ള ഏത് ആഴ്ചയാണ് നിങ്ങൾ?(ആവശ്യമാണ്)

ലഭ്യമെങ്കിൽ ശസ്ത്രക്രിയാ റിപ്പോർട്ടോ സർജന്റെ കുറിപ്പുകളോ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക.

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

തൊഴിലാളി കോമ്പ് / ഓട്ടോ (PIP) പരിക്ക്

പരിക്കേറ്റ തീയതി

ടൈപ്പ് ചെയ്യുക

എം.വി.എ.

തെന്നി വീഴുക

ജോലിസ്ഥലത്ത്

മറ്റു

N /

ക്ലെയിം # / അഡ്ജസ്റ്റർ നാമം / അഡ്ജസ്റ്റർ ഫോൺ

ശരീരഭാഗങ്ങൾക്ക് പരിക്കേറ്റു

കഴുത്ത്

തിരിച്ച്

തോൾ

കാല്മുട്ട്

കാൽ കണങ്കാൽ

തല

ഒന്നിലധികം

മറ്റു

ഒന്നുമില്ല

ഈ പരിക്കിന് മറ്റെവിടെയെങ്കിലും കണ്ടോ? സൗകര്യം + ദാതാവ്

പോലീസ്/അപകട റിപ്പോർട്ട്, എംആർഐ അല്ലെങ്കിൽ മുൻകാല രേഖകൾ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക.

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

ബില്ലിംഗ് വിശദാംശങ്ങൾ

കാരിയർ, അഡ്ജസ്റ്റർ, ക്ലെയിം #, ഫോൺ, പരിക്കേറ്റ തീയതി, അഭിഭാഷകന്റെ വിവരങ്ങൾ

ആരോഗ്യ ചരിത്രം

മയക്കുമരുന്ന് അലർജികളും പ്രതികരണങ്ങളും(ആവശ്യമാണ്)

നിലവിലെ Rx, OTC, സപ്ലിമെന്റുകൾ, വിറ്റാമിനുകൾ, പെപ്റ്റൈഡുകൾ, HRT, GLP-1s(ആവശ്യമാണ്)

കഴിഞ്ഞ 5 വർഷമായി നിർത്തിയ മരുന്നുകൾ/ചികിത്സകൾ, എന്തുകൊണ്ട്?(ആവശ്യമാണ്)

കഴിഞ്ഞ ശസ്ത്രക്രിയകളും ആശുപത്രിവാസങ്ങളും(ആവശ്യമാണ്)

അനസ്തേഷ്യയോ കോൺട്രാസ്റ്റ് ഡൈയോ കാരണം എന്തെങ്കിലും പ്രതികരണമുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

കഴിഞ്ഞ / നിലവിലുള്ള അവസ്ഥകൾ(ആവശ്യമാണ്)

കുടുംബ ചരിത്രം(ആവശ്യമാണ്)

സാമൂഹിക ചരിത്രം(ആവശ്യമാണ്)

സ്ത്രീ രോഗികൾ മാത്രം - ഗർഭം, മുലയൂട്ടൽ, എൽഎംപി, ആർത്തവവിരാമം, ജനന നിയന്ത്രണം

പുകവലി, വാപ്പിംഗ്, എക്സ്പോഷർ ചരിത്രം

നിലവിലെ പുകവലി ചരിത്രം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

മുൻ പുകവലി ചരിത്രം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

വാപ്പിംഗ് ചരിത്രം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

സെക്കൻഡ് ഹാൻഡ് പുക ശ്വസിക്കുന്നതുമായി ബന്ധപ്പെട്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

എംഫിസെമയുടെ കുടുംബ ചരിത്രം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

കുടുംബത്തിൽ ശ്വാസകോശ അർബുദത്തിന്റെ ചരിത്രം ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

9/11 അല്ലെങ്കിൽ തൊഴിൽപരമായ പൊടി/പുക എക്സ്പോഷർ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

കോവിഡ് ചരിത്രം?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

പുകവലി/വാപ്പിംഗ്/എക്സ്പോഷർ/കോവിഡ് എന്നിവയെക്കുറിച്ചുള്ള കൂടുതൽ വിശദാംശങ്ങൾ

തീയതികൾ, ദൈർഘ്യം, തുക, ജോലി ഉപേക്ഷിച്ച തീയതി

വെൽനസ് സ്‌ക്രീനർമാർ

PHQ-9 (വിഷാദം)

കാര്യങ്ങൾ ചെയ്യുന്നതിൽ താൽപ്പര്യമോ സന്തോഷമോ കുറവാണ്(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

നിരാശ, വിഷാദം അല്ലെങ്കിൽ നിരാശ തോന്നുന്നു(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

ഉറങ്ങാൻ പോകുന്നതിനോ ഉറങ്ങാതിരിക്കുന്നതിനോ ബുദ്ധിമുട്ട്, അല്ലെങ്കിൽ അമിതമായി ഉറങ്ങുക(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

ക്ഷീണം തോന്നുന്നു അല്ലെങ്കിൽ ഊർജ്ജം കുറവാണ്(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

മോശം വിശപ്പ് അല്ലെങ്കിൽ അമിത ഭക്ഷണം(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

നിങ്ങളെക്കുറിച്ച് വിഷമം തോന്നുന്നു - അല്ലെങ്കിൽ നിങ്ങൾ ഒരു പരാജയമാണെന്ന് അല്ലെങ്കിൽ നിങ്ങളെയോ നിങ്ങളുടെ കുടുംബത്തെയോ നിരാശപ്പെടുത്തിയെന്ന് തോന്നുന്നു.(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

പത്രം വായിക്കുകയോ ടെലിവിഷൻ കാണുകയോ പോലുള്ള കാര്യങ്ങളിൽ ശ്രദ്ധ കേന്ദ്രീകരിക്കാൻ ബുദ്ധിമുട്ട്(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

മറ്റുള്ളവർ ശ്രദ്ധിക്കുന്ന തരത്തിൽ വളരെ പതുക്കെ നീങ്ങുകയോ സംസാരിക്കുകയോ ചെയ്യുക. അല്ലെങ്കിൽ നേരെ വിപരീതം - പതിവിലും കൂടുതൽ സമയം സഞ്ചരിക്കുന്ന തരത്തിൽ വളരെ ചഞ്ചലതയോ അസ്വസ്ഥതയോ ഉണ്ടാകുക.(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

മരിക്കുന്നതാണ് നല്ലതെന്നോ, അല്ലെങ്കിൽ സ്വയം എന്തെങ്കിലും ദോഷം വരുത്തുമെന്നോ ഉള്ള ചിന്തകൾ.(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

GAD-7 (ഉത്കണ്ഠ)

പരിഭ്രാന്തി, ഉത്കണ്ഠ, അല്ലെങ്കിൽ ക്ഷീണം തോന്നുന്നു(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

വിഷമിക്കുന്നത് നിർത്താനോ നിയന്ത്രിക്കാനോ കഴിയാതെ വരിക(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

വ്യത്യസ്ത കാര്യങ്ങളെക്കുറിച്ച് അമിതമായി വിഷമിക്കുന്നത്(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

വിശ്രമിക്കുന്നതിൽ പ്രശ്‌നം(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

നിശ്ചലമായി ഇരിക്കാൻ പ്രയാസമാകുന്ന തരത്തിൽ അസ്വസ്ഥത.(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

എളുപ്പത്തിൽ അലോസരപ്പെടുകയോ പ്രകോപിതനാകുകയോ ചെയ്യുക(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

എന്തോ ഭയാനകമായ കാര്യം സംഭവിച്ചേക്കാം എന്ന ഭയം തോന്നുന്നു(ആവശ്യമാണ്)

ഒട്ടും ഇല്ല (0)

നിരവധി ദിവസങ്ങൾ (1)

പകുതിയിലധികം ദിവസങ്ങൾ (2)

മിക്കവാറും എല്ലാ ദിവസവും (3)

മദ്യ ഉപയോഗം (AUDIT-C)

എത്ര തവണ നിങ്ങൾ ആൽക്കഹോൾ അടങ്ങിയ പാനീയം കുടിക്കാറുണ്ട്?(ആവശ്യമാണ്)

ഒരിക്കലും

പ്രതിമാസം അല്ലെങ്കിൽ അതിൽ കുറവ്

ഒരു മാസം മുതൽ മാസം- 2 വരെ

ആഴ്ചയിൽ 2+ തവണ

ഒരു സാധാരണ ദിവസം മദ്യം അടങ്ങിയ എത്ര സ്റ്റാൻഡേർഡ് പാനീയങ്ങൾ നിങ്ങൾ കുടിക്കും?(ആവശ്യമാണ്)

1 അല്ലെങ്കിൽ 2

3 അല്ലെങ്കിൽ 4

5 അല്ലെങ്കിൽ 6

7 മുതൽ 9 വരെ (3 പോയിന്റുകൾ) / 10+ (4 പോയിന്റുകൾ)

എത്ര തവണ നിങ്ങൾ ഒരു തവണ ആറോ അതിലധികമോ പാനീയങ്ങൾ കുടിക്കാറുണ്ട്?(ആവശ്യമാണ്)

ഒരിക്കലും

പ്രതിമാസത്തിൽ കുറവ്

പ്രതിമാസം

ആഴ്ചതോറും / ദിവസേനയും (3-4 പോയിന്റുകൾ)

മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗം (DAST-10)

മെഡിക്കൽ ആവശ്യങ്ങൾക്ക് ആവശ്യമായ മരുന്നുകൾ ഒഴികെയുള്ള മരുന്നുകൾ നിങ്ങൾ ഉപയോഗിച്ചിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങൾ ഒരു സമയം ഒന്നിലധികം മരുന്നുകൾ ദുരുപയോഗം ചെയ്യാറുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

പേരില്ലാത്ത

നിങ്ങൾക്ക് എപ്പോൾ വേണമെങ്കിലും മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗിക്കുന്നത് നിർത്താൻ കഴിയുമോ? (ഇല്ല = 1 പോയിന്റ്)(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗം മൂലം നിങ്ങൾക്ക് 'ബ്ലാക്ക്ഔട്ടുകൾ' അല്ലെങ്കിൽ 'ഫ്ലാഷ്ബാക്കുകൾ' ഉണ്ടായിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങളുടെ മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗത്തെക്കുറിച്ച് നിങ്ങൾക്ക് എപ്പോഴെങ്കിലും വിഷമമോ കുറ്റബോധമോ തോന്നിയിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങളുടെ പങ്കാളി (അല്ലെങ്കിൽ മാതാപിതാക്കൾ) മയക്കുമരുന്നുകളുമായി നിങ്ങൾക്കുള്ള ബന്ധത്തെക്കുറിച്ച് എപ്പോഴെങ്കിലും പരാതിപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗം കാരണം നിങ്ങൾ കുടുംബത്തെ അവഗണിച്ചിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

മയക്കുമരുന്ന് ലഭിക്കാൻ വേണ്ടി നിങ്ങൾ നിയമവിരുദ്ധ പ്രവർത്തനങ്ങളിൽ ഏർപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

മയക്കുമരുന്ന് കഴിക്കുന്നത് നിർത്തിയപ്പോൾ നിങ്ങൾക്ക് എപ്പോഴെങ്കിലും പിൻവലിക്കൽ ലക്ഷണങ്ങൾ (അസുഖം തോന്നിയിട്ടുണ്ടോ) അനുഭവപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങളുടെ മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗം മൂലം (ഓർമ്മക്കുറവ്, ഹെപ്പറ്റൈറ്റിസ്, ഹൃദയാഘാതം, രക്തസ്രാവം) നിങ്ങൾക്ക് എന്തെങ്കിലും മെഡിക്കൽ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടായിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റും സമ്മതവും

അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റ് പേര്(ആവശ്യമാണ്)

ആദ്യം അവസാനത്തെ

അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റ് ബന്ധം(ആവശ്യമാണ്)

അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റ് മൊബൈൽ / വീട്ടിലെ ഫോൺ(ആവശ്യമാണ്)

അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റ് ഇമെയിൽ(ആവശ്യമാണ്)

HIPAA സ്വകാര്യതാ സമ്പ്രദായങ്ങളുടെ അറിയിപ്പ്(ആവശ്യമാണ്)

HIPAA സ്വകാര്യതാ നടപടികളുടെ അറിയിപ്പ് ലഭിച്ചതായി ഞാൻ സമ്മതിക്കുന്നു.

ചികിത്സയ്ക്കുള്ള സമ്മതം / സാമ്പത്തിക ഉത്തരവാദിത്തം(ആവശ്യമാണ്)

ചികിത്സയ്ക്കും സാമ്പത്തിക ഉത്തരവാദിത്തത്തിനും ഞാൻ സമ്മതം അറിയിക്കുന്നു.

ആശയവിനിമയ മുൻഗണനകൾ(ആവശ്യമാണ്)

ടെക്സ്റ്റ് ചെയ്യാൻ ഓകെ

ഇമെയിൽ അയയ്ക്കാം

വോയ്‌സ്‌മെയിൽ വിടാം

ഒന്നുമില്ല

ഫോട്ടോ / വീഡിയോ സമ്മതം

ബാധകമായ രീതിയിൽ ഫോട്ടോ/വീഡിയോ ഉപയോഗിക്കാൻ ഞാൻ സമ്മതിക്കുന്നു.

ഷെഡ്യൂളിംഗ് മുൻഗണനകൾ

ഇഷ്ടപ്പെട്ട ദിവസം(ങ്ങൾ)(ആവശ്യമാണ്)

തിങ്കളാഴ്ച

ചൊവ്വാഴ്ച

ബുധനാഴ്ച

വ്യാഴാഴ്ച

വെള്ളിയാഴ്ച

ശനിയാഴ്ച

ഒന്നുമില്ല

ദിവസത്തിലെ ഇഷ്ടപ്പെട്ട സമയം(ആവശ്യമാണ്)

രാവിലെ

മദ്ധ്യാഹ്നം

ഉച്ചകഴിഞ്ഞ്

വൈകുന്നേരം

ഒന്നുമില്ല

നേരിട്ടോ ടെലിഹെൽത്തിനോ അർഹതയുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

വ്യക്തിപരമായി

ടെലിഹെൽത്ത്

എത്ര പെട്ടെന്നാണ് നിന്നെ കാണാൻ വേണ്ടത്?(ആവശ്യമാണ്)

ഒരേ ദിവസം

ഈ ആഴ്ച

അടുത്ത 2 ആഴ്ച

വളയുന്ന

ഇൻഷുറൻസ് & ഫാർമസി

പ്രാഥമിക ഇൻഷുറൻസ് - ഉടമയുടെ പേര്

നിങ്ങളുടെ ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് എങ്ങനെ ലഭിക്കും?(ആവശ്യമാണ്)

ഉടമയുമായുള്ള ബന്ധം(ആവശ്യമാണ്)

സ്വയം

ജീവിത പങ്കാളി

രക്ഷാകർതൃ

ബാധകമല്ല

മറ്റ് ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ്(ആവശ്യമാണ്)

ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി / കാരിയർ(ആവശ്യമാണ്)

അംഗ ഐഡി(ആവശ്യമാണ്)

ഗ്രൂപ്പ് #

ഇൻഷുറൻസ് ഫോൺ

ഇൻഷുറൻസ് കാർഡ് മുന്നിൽ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക(ആവശ്യമാണ്)

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

ഇൻഷുറൻസ് കാർഡ് തിരികെ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക(ആവശ്യമാണ്)

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

ഡ്രൈവിംഗ് ലൈസൻസ് അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക(ആവശ്യമാണ്)

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

വേറിട്ടാണെങ്കിൽ Rx കാർഡ് അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക

സ്വീകരിക്കുന്ന ഫയൽ തരങ്ങൾ: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, പരമാവധി ഫയൽ വലുപ്പം: 220 MB.

കോ-പേയ്‌മെന്റുകൾ/കോ-ഇൻഷുറൻസ്/ഡിഡക്റ്റബിളുകൾ എന്നിവ ഉൾക്കൊള്ളുന്ന സെക്കൻഡറി ഇൻഷുറൻസ്?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉറപ്പില്ല

പങ്കാളിക്ക്/പങ്കാളിക്ക് വ്യത്യസ്തമായ പ്ലാൻ ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

N /

നിങ്ങൾക്ക് ഒരു HSA അല്ലെങ്കിൽ FSA കാർഡ് ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉറപ്പില്ല

ഇഷ്ടപ്പെട്ട ഫാർമസി - പേര് / ഫോൺ / മുഴുവൻ വിലാസം

സ്പെഷ്യാലിറ്റി ഫാർമസി?

അതെ

ഇല്ല

പ്രത്യേക മരുന്നുകൾക്ക് വ്യത്യസ്ത സ്പെഷ്യാലിറ്റി ഫാർമസി?

മെയിൽ-ഓർഡർ ഫാർമസി?

ദ്രുത ഐഡന്റിറ്റിയും റൂട്ടിംഗും

പൂർണ്ണമായ പേര്(ആവശ്യമാണ്)

ആദ്യം അവസാനത്തെ

ജനിച്ച ദിവസം(ആവശ്യമാണ്)

മികച്ച ഫോൺ(ആവശ്യമാണ്)

ഇമെയിൽ(ആവശ്യമാണ്)

വിലാസം (മാറ്റമുണ്ടെങ്കിൽ)

സ്ട്രീറ്റ് വിലാസം വിലാസത്തിന്റെ വരി 2 വികാരങ്ങൾ അവസ്ഥ സിപ്പ് കോഡ്

തിരഞ്ഞെടുത്ത കോൺടാക്റ്റ് രീതി(ആവശ്യമാണ്)

വിളി

ടെക്സ്റ്റ്

ഇമെയിൽ

എന്തെങ്കിലും

നിങ്ങൾ ഇതേ ആശങ്കയ്‌ക്കോ പുതിയ എന്തെങ്കിലും പ്രശ്‌നത്തിനോ വേണ്ടിയാണോ തിരിച്ചുവരുന്നത്?(ആവശ്യമാണ്)

കഴിഞ്ഞ സന്ദർശനത്തിലെ അതേ പ്രശ്നം

പുതിയ ആശങ്ക

രണ്ടും

ഏത് ദാതാവിനോ സേവനത്തിനോ വേണ്ടിയാണ് നിങ്ങൾ അവസാനമായി ഞങ്ങളെ കണ്ടത്?(ആവശ്യമാണ്)

മറ്റ് ദാതാവ് അല്ലെങ്കിൽ സേവനം

നിങ്ങളുടെ അവസാന സന്ദർശനത്തിനുശേഷം എന്താണ് മാറ്റം?

എന്തെങ്കിലും പുതിയ പരിക്കുകൾ, ശസ്ത്രക്രിയകൾ, ആശുപത്രിവാസങ്ങൾ, അല്ലെങ്കിൽ അടിയന്തര ആശുപത്രി സന്ദർശനങ്ങൾ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

മറ്റൊരു ദാതാവിൽ നിന്നുള്ള പുതിയ രോഗനിർണ്ണയങ്ങൾ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

നിങ്ങളുടെ മരുന്നുകൾ, സപ്ലിമെന്റുകൾ അല്ലെങ്കിൽ വിറ്റാമിനുകൾ എന്നിവയിലെ മാറ്റങ്ങൾ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

എന്തെങ്കിലും പുതിയ മയക്കുമരുന്ന് അലർജികളോ പ്രതികരണങ്ങളോ ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

പുതിയ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളെ കണ്ടോ അതോ പുതിയൊരു ദാതാവിനെ കണ്ട് പരിചരണം ആരംഭിച്ചോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

ഇൻഷുറൻസ് / അഡ്മിനിസ്ട്രേറ്റീവ് അപ്‌ഡേറ്റുകൾ

നിങ്ങളുടെ ഇൻഷുറൻസ് കാരിയർ, അംഗ ഐഡി അല്ലെങ്കിൽ തൊഴിലുടമ മാറിയിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങളുടെ വീട്ടുവിലാസം അല്ലെങ്കിൽ ഫോൺ നമ്പർ മാറിയിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങളുടെ അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റ് വിവരങ്ങൾ മാറിയിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

നിങ്ങളുടെ ഫാർമസി മാറിയിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

അപ്‌ഡേറ്റ് ചെയ്ത അഡ്മിനിസ്ട്രേറ്റീവ് വിശദാംശങ്ങൾ

തിരിച്ചുവരവിനുള്ള കാരണം

ഈ സന്ദർശനത്തിനായുള്ള നിങ്ങളുടെ #1 ലക്ഷ്യം എന്താണ്?(ആവശ്യമാണ്)

ഈ അപ്പോയിന്റ്മെന്റിൽ ഞങ്ങൾ പ്രത്യേകം ശ്രദ്ധിക്കേണ്ട എന്തെങ്കിലും ഉണ്ടോ?

നിങ്ങൾ ആദ്യമായി പരിചരണം ആരംഭിച്ച സമയത്തെ അപേക്ഷിച്ച് ഇന്നത്തെ നിങ്ങളുടെ യഥാർത്ഥ ആശങ്കയെ എങ്ങനെ വിലയിരുത്തും?(ആവശ്യമാണ്)

1 = സമാനം/മോശം, 10 = പൂർണ്ണമായും പരിഹരിച്ചു

കഴിഞ്ഞ തവണ ഞങ്ങൾ ശുപാർശ ചെയ്തതിൽ നിന്ന് ഇതുവരെ ആരംഭിക്കാത്ത എന്തെങ്കിലും ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി പ്ലാൻ അല്ലെങ്കിൽ ഹോം എക്സർസൈസ് പ്രോഗ്രാം

ഫോളോ-അപ്പ് ഇമേജിംഗ് (എക്സ്-റേ, എംആർഐ, അൾട്രാസൗണ്ട്)

റീജനറേറ്റീവ് സീരീസ് (PRP, വിസ്കോസപ്ലിമെന്റേഷൻ)

ലാബ് അല്ലെങ്കിൽ ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് പരിശോധനകൾ

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി / ARC സെഷനുകൾ

മറ്റൊരു ദാതാവിലേക്കുള്ള റഫറൽ

ഒന്നുമില്ല - ഞാൻ എല്ലാം പൂർത്തിയാക്കി.

മറ്റു

മറ്റ് ശുപാർശ ചെയ്‌ത ഇനം ആരംഭിച്ചിട്ടില്ല.

നിങ്ങൾ ഇതുവരെ പരീക്ഷിച്ചിട്ടില്ലാത്ത സേവനങ്ങൾ

സന്ധി വേദന, പേശി വേദന, അല്ലെങ്കിൽ ചലനശേഷി പ്രശ്നങ്ങൾ എന്നിവ ഇതുവരെ പരിഹരിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല.

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

മെഡിക്കൽ ഭാരം കുറയ്ക്കൽ അല്ലെങ്കിൽ GLP-1 ഓപ്ഷനുകൾ

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

ഹോർമോൺ ലക്ഷണങ്ങൾ - ക്ഷീണം, ലിബിഡോ കുറവ്, മാനസികാവസ്ഥയിലെ മാറ്റങ്ങൾ, ആർത്തവവിരാമം

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

IV തെറാപ്പി അല്ലെങ്കിൽ വെൽനസ് ഇൻഫ്യൂഷനുകൾ

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

ഉറക്കത്തെക്കുറിച്ചുള്ള ആശങ്കകൾ - ഉറങ്ങാൻ/ഉറങ്ങാൻ ബുദ്ധിമുട്ട്, അസ്വസ്ഥത അനുഭവപ്പെടൽ.

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

അലർജി ലക്ഷണങ്ങൾ - സീസണൽ, വർഷം മുഴുവനും, അല്ലെങ്കിൽ ഭക്ഷണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട / SLIT

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി / ARC (കംപ്രഷൻ, നോർമടെക്, മസിൽ റിക്കവറി)

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

കാലിന്റെ ഭാരം, നീർവീക്കം, വെരിക്കോസ് വെയിനുകൾ, അല്ലെങ്കിൽ രക്തചംക്രമണ പ്രശ്നങ്ങൾ

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

പ്രതിരോധ പരിചരണം, ലാബ് ജോലി, അല്ലെങ്കിൽ സമഗ്രമായ ശാരീരിക പരിശോധന

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

സൗന്ദര്യവർദ്ധക അല്ലെങ്കിൽ ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ (മെഡിക്കൽ ബോട്ടോക്സ്, മുതലായവ)

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

ജീവിതശൈലിയും പ്രകടനവും സംബന്ധിച്ച സ്നാപ്പ്ഷോട്ട്

നിലവിലെ പ്രവർത്തന നില / കായികം / പരിശീലന ലോഡ്

നിലവിലെ ലക്ഷ്യങ്ങൾ

കായിക / കായിക പ്രകടനത്തിലേക്ക് മടങ്ങുക

വേദനയില്ലാത്ത ദൈനംദിന ജീവിതം

ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കൽ / ശരീരഘടന

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ / ഊർജ്ജം

പൊതുവായ ആരോഗ്യവും പ്രതിരോധവും

മറ്റു

മറ്റ് നിലവിലെ ലക്ഷ്യം

ഉറക്കഗുണം(ആവശ്യമാണ്)

ഒന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ട ഒരു ആശങ്ക - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

ഊർജ്ജ നിലകൾ / ക്ഷീണം(ആവശ്യമാണ്)

ഒന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ട ഒരു ആശങ്ക - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

സമ്മർദ്ദം / മാനസികാരോഗ്യം(ആവശ്യമാണ്)

ഒന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ട ഒരു ആശങ്ക - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

ആരോഗ്യ പരിശോധന

ഞങ്ങളോടൊപ്പം അവസാനമായി സന്ദർശിച്ചതിനുശേഷം നിങ്ങളുടെ മൊത്തത്തിലുള്ള ആരോഗ്യത്തെ എങ്ങനെ വിലയിരുത്തുന്നു?(ആവശ്യമാണ്)

വളരെ നല്ലത്

ഏറെക്കുറെ മികച്ചത്

അതേ കുറിച്ച്

ഏറെക്കുറെ മോശം

വളരെ മോശം

നിങ്ങളുടെ ദാതാവുമായി ചർച്ച ചെയ്യാൻ അവസരം ലഭിക്കാത്തതോ, അവഗണിക്കപ്പെട്ടതോ ആയ എന്തെങ്കിലും നിങ്ങൾക്ക് തോന്നുന്നുണ്ടോ?

ലോജിസ്റ്റിക്സും സമ്മതവും

പരിചരണത്തിൽ ഒരു വിടവ് ഉണ്ടായിരുന്നെങ്കിൽ, അതിനുള്ള പ്രധാന കാരണം എന്തായിരുന്നു?

ഷെഡ്യൂളിംഗ് / ലഭ്യത

ചെലവ് അല്ലെങ്കിൽ ഇൻഷുറൻസ് പരിരക്ഷ

സുഖം തോന്നി, വരവ് നിർത്തി.

ജീവിതത്തിലെ മാറ്റങ്ങൾ (ജോലി, യാത്ര, കുടുംബം)

എനിക്ക് ഫലങ്ങൾ ലഭിക്കുന്നില്ലെന്ന് തോന്നി.

എനിക്ക് ആവശ്യമുള്ളത് ഞങ്ങൾ വാഗ്ദാനം ചെയ്തുവെന്ന് എനിക്കറിയില്ലായിരുന്നു.

മുൻഗണന പറയാൻ പാടില്ല

മറ്റു

N /

ദിവസ മുൻഗണന(ആവശ്യമാണ്)

തിങ്കളാഴ്ച

ചൊവ്വാഴ്ച

ബുധനാഴ്ച

വ്യാഴാഴ്ച

വെള്ളിയാഴ്ച

സമയ മുൻഗണന(ആവശ്യമാണ്)

രാവിലെ (രാവിലെ 8-11)

ഉച്ചയ്ക്ക് (രാവിലെ 11 മുതൽ ഉച്ചയ്ക്ക് 2 വരെ)

ഉച്ചകഴിഞ്ഞ് (2-5pm)

എന്തെങ്കിലും

HIPAA അംഗീകാരം / സ്വകാര്യതാ നടപടികളുടെ അറിയിപ്പ്(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴും ഫയലിലാണ്

വീണ്ടും ഒപ്പിടേണ്ടതുണ്ട്

സാമ്പത്തിക നയവും ആനുകൂല്യങ്ങളുടെ വിഹിതവും(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴും ഫയലിലാണ്

വീണ്ടും ഒപ്പിടേണ്ടതുണ്ട്

ചികിത്സയ്ക്കുള്ള സമ്മതം(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴും ഫയലിലാണ്

വീണ്ടും ഒപ്പിടേണ്ടതുണ്ട്

നിങ്ങളുടെ വിവരങ്ങൾ സ്ഥിരീകരിക്കുക

പൂർണ്ണമായ പേര്(ആവശ്യമാണ്)

ആദ്യം അവസാനത്തെ

ജനിച്ച ദിവസം(ആവശ്യമാണ്)

മികച്ച ഫോൺ(ആവശ്യമാണ്)

ഈ - മെയില് വിലാസം(ആവശ്യമാണ്)

തിരഞ്ഞെടുത്ത കോൺടാക്റ്റ് രീതി(ആവശ്യമാണ്)

വിളി

ടെക്സ്റ്റ്

ഇമെയിൽ

എന്തെങ്കിലും

നിങ്ങളുടെ അവസാന സന്ദർശനത്തിനുശേഷം എന്തെങ്കിലും മാറ്റം വന്നിട്ടുണ്ടോ? ഇൻഷുറൻസ് കാരിയർ, അംഗ ഐഡി, അല്ലെങ്കിൽ തൊഴിലുടമ(ആവശ്യമാണ്)

അതെ - താഴെ അപ്ഡേറ്റ് ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

യാതൊരു ഭേദഗതിയും

നിങ്ങളുടെ അവസാന സന്ദർശനത്തിനുശേഷം എന്തെങ്കിലും മാറ്റം വന്നിട്ടുണ്ടോ? വീട്ടുവിലാസം അല്ലെങ്കിൽ ഫോൺ നമ്പർ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ - താഴെ അപ്ഡേറ്റ് ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

യാതൊരു ഭേദഗതിയും

നിങ്ങളുടെ അവസാന സന്ദർശനത്തിനുശേഷം എന്തെങ്കിലും മാറ്റം വന്നിട്ടുണ്ടോ? അടിയന്തര കോൺടാക്റ്റ്(ആവശ്യമാണ്)

അതെ - താഴെ അപ്ഡേറ്റ് ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

യാതൊരു ഭേദഗതിയും

നിങ്ങളുടെ അവസാന സന്ദർശനത്തിനുശേഷം എന്തെങ്കിലും മാറ്റം വന്നിട്ടുണ്ടോ? ഫാർമസി(ആവശ്യമാണ്)

അതെ - താഴെ അപ്ഡേറ്റ് ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

യാതൊരു ഭേദഗതിയും

എന്തെങ്കിലും മാറ്റം വന്നിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ, ഇവിടെ ശ്രദ്ധിക്കുക.

ഇന്നത്തെ അപ്പോയിന്റ്മെന്റ്

ഇന്നത്തെ സന്ദർശനത്തിന്റെ പ്രധാന കാരണം(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴത്തെ വേദനയും ലക്ഷണങ്ങളും

നിങ്ങൾക്ക് നിലവിൽ എന്തെങ്കിലും വേദനയോ അസ്വസ്ഥതയോ അനുഭവപ്പെടുന്നുണ്ടോ?

ഇന്ന് നിങ്ങളുടെ വേദന എത്രത്തോളം കഠിനമാണ്?

0 = വേദനയില്ല, 10 = സങ്കൽപ്പിക്കാവുന്നതിലും മോശം

നിങ്ങൾ ആദ്യമായി ഞങ്ങളോടൊപ്പം പരിചരണം ആരംഭിച്ച സമയവുമായി ഇത് എങ്ങനെ താരതമ്യം ചെയ്യുന്നു?

1 = സമാനമോ അതിലും മോശമോ, 10 = പൂർണ്ണമായും പരിഹരിച്ചു

താഴെ പറയുന്നവയിൽ ഏതെങ്കിലും ഇപ്പോൾ നിങ്ങൾക്ക് ബാധകമാണോ?(ആവശ്യമാണ്)

നിങ്ങളുടെ വേദനയെക്കുറിച്ചോ ലക്ഷണങ്ങളെക്കുറിച്ചോ ഞങ്ങളോട് കൂടുതൽ പറയുക.

എന്താണ് അതിനെ മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതോ മോശമാക്കുന്നതോ ആക്കുന്നത്? മരവിപ്പ്, ഇക്കിളി, ബലഹീനത, അല്ലെങ്കിൽ അസ്ഥിരത?

ദ്രുത ആരോഗ്യ അപ്‌ഡേറ്റ്

നിങ്ങളുടെ അവസാന സന്ദർശനത്തിനുശേഷം എന്തെങ്കിലും പുതിയ പരിക്കുകൾ, ശസ്ത്രക്രിയകൾ, ആശുപത്രിവാസങ്ങൾ, അല്ലെങ്കിൽ അടിയന്തര ആശുപത്രി സന്ദർശനങ്ങൾ എന്നിവ ഉണ്ടായിട്ടുണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

മറ്റൊരു ദാതാവിൽ നിന്നുള്ള പുതിയ രോഗനിർണ്ണയങ്ങൾ?(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

അതെ

ഇല്ല

ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി വിവരിക്കുക.

നിങ്ങളുടെ ദാതാവ് അവസാന സന്ദർശനത്തിന് ശുപാർശ ചെയ്തതും എന്നാൽ ഇതുവരെ ആരംഭിച്ചിട്ടില്ലാത്തതുമായ എന്തെങ്കിലും ഉണ്ടോ?(ആവശ്യമാണ്)

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി പ്ലാൻ അല്ലെങ്കിൽ ഹോം എക്സർസൈസ് പ്രോഗ്രാം

ഫോളോ-അപ്പ് ഇമേജിംഗ് (എക്സ്-റേ, എംആർഐ, അൾട്രാസൗണ്ട്)

റീജനറേറ്റീവ് സീരീസ് (PRP, വിസ്കോസപ്ലിമെന്റേഷൻ)

ലാബ് അല്ലെങ്കിൽ ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് പരിശോധനകൾ

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി / ARC സെഷനുകൾ

മറ്റൊരു ദാതാവിലേക്കുള്ള റഫറൽ

ഒന്നുമില്ല - ശുപാർശ ചെയ്തതെല്ലാം ഞാൻ പൂർത്തിയാക്കി.

മറ്റു

നിങ്ങൾ പര്യവേക്ഷണം ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്ന മറ്റ് സേവനങ്ങൾ

സന്ധി വേദന, വേദന, അല്ലെങ്കിൽ ചലനശേഷി പ്രശ്നങ്ങൾ എന്നിവ ഇതുവരെ പരിഹരിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല.

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

മെഡിക്കൽ വെയ്റ്റ് ലോസ് / GLP-1 ഓപ്ഷനുകൾ

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

ഹോർമോൺ ലക്ഷണങ്ങൾ - ക്ഷീണം, കാമക്കുറവ്, മാനസികാവസ്ഥ, ആർത്തവവിരാമം, ഉദ്ധാരണക്കുറവ്

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

IV തെറാപ്പി അല്ലെങ്കിൽ വെൽനസ് ഇൻഫ്യൂഷനുകൾ

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി / ARC (കംപ്രഷൻ, നോർമടെക്, മസിൽ റിക്കവറി)

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

പ്രതിരോധ പരിചരണം, ലാബ് ജോലി, അല്ലെങ്കിൽ സമഗ്രമായ ശാരീരിക പരിശോധന

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

സൗന്ദര്യവർദ്ധക അല്ലെങ്കിൽ ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ (മെഡിക്കൽ ബോട്ടോക്സ്, മുതലായവ)

താൽപ്പര്യമുള്ളത്

ഇതിനകം ചികിത്സയിലാണ്

ഇതിനകം ഒരു പ്ലാനിലാണ്

ഇതിനകം ലഭിക്കുന്നു

ഇതിനകം ഷെഡ്യൂൾ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്

താൽപ്പര്യമില്ല

ക്രയോതെറാപ്പി, ഇൻഫ്രാറെഡ് സൗന, സാൾട്ട് റൂം, അല്ലെങ്കിൽ പ്രോട്ടീൻ ബാർ

വളരെ താൽപ്പര്യമുണ്ട്

ഏറെക്കുറെ താൽപ്പര്യമുണ്ട്

ഇപ്പോൾ ഇല്ല.

ദ്രുത വെൽനസ് സ്നാപ്പ്ഷോട്ട്

ഉറക്കഗുണം(ആവശ്യമാണ്)

ആശങ്കകളൊന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ടത് - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

ഊർജ്ജ നിലകൾ / ക്ഷീണം(ആവശ്യമാണ്)

ആശങ്കകളൊന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ടത് - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

സമ്മർദ്ദം / മാനസികാരോഗ്യം(ആവശ്യമാണ്)

ആശങ്കകളൊന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ടത് - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

ഭാരം / ശരീരഘടന(ആവശ്യമാണ്)

ആശങ്കകളൊന്നുമില്ല

നേരിയ ആശങ്ക

പ്രധാനപ്പെട്ടത് - ഞാൻ ചർച്ച ചെയ്യാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

നിങ്ങളുടെ ദാതാവിനോട് പറയാൻ അവസരം ലഭിക്കാത്തതോ അവഗണിക്കപ്പെട്ടതോ ആയ എന്തെങ്കിലും നിങ്ങൾക്ക് തോന്നുന്നുണ്ടോ?

ഷെഡ്യൂളിംഗും സമ്മതവും

ഇഷ്ടപ്പെട്ട അപ്പോയിന്റ്മെന്റ് ദിവസങ്ങൾ(ആവശ്യമാണ്)

തിങ്കളാഴ്ച

ചൊവ്വാഴ്ച

ബുധനാഴ്ച

വ്യാഴാഴ്ച

വെള്ളിയാഴ്ച

ശനിയാഴ്ച

ദിവസത്തിലെ ഇഷ്ടപ്പെട്ട സമയം(ആവശ്യമാണ്)

രാവിലെ (7:30-11am)

ഉച്ചയ്ക്ക് (രാവിലെ 11 മുതൽ ഉച്ചയ്ക്ക് 2 വരെ)

ഉച്ചകഴിഞ്ഞ് (2-5pm)

വൈകുന്നേരം

എന്തെങ്കിലും

എത്ര പെട്ടെന്നാണ് നിന്നെ കാണാൻ വേണ്ടത്?(ആവശ്യമാണ്)

അതേ ദിവസം / എത്രയും വേഗം

ഈ ആഴ്ച

അടുത്ത 2 ആഴ്ച

വളയുന്ന

പരിചരണത്തിൽ ഒരു വിടവ് ഉണ്ടായിരുന്നെങ്കിൽ, അതിന്റെ പ്രധാന കാരണം എന്തായിരുന്നു?

ഷെഡ്യൂളിംഗ് / ലഭ്യത

ചെലവ് അല്ലെങ്കിൽ ഇൻഷുറൻസ് പരിരക്ഷ

സുഖം തോന്നി, നിർത്തി.

ജീവിതത്തിലെ മാറ്റങ്ങൾ (ജോലി, യാത്ര, കുടുംബം)

എനിക്ക് ഫലങ്ങൾ ലഭിക്കുന്നില്ലെന്ന് തോന്നി.

മുൻഗണന പറയാൻ പാടില്ല

N/A - എനിക്ക് ഒരു ഇടവേളയും ഉണ്ടായിട്ടില്ല.

HIPAA അംഗീകാരം / സ്വകാര്യതാ നടപടികളുടെ അറിയിപ്പ്(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴും ഫയലിലാണ്

വീണ്ടും ഒപ്പിടേണ്ടതുണ്ട്

സാമ്പത്തിക നയവും ആനുകൂല്യങ്ങളുടെ വിഹിതവും(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴും ഫയലിലാണ്

വീണ്ടും ഒപ്പിടേണ്ടതുണ്ട്

ചികിത്സയ്ക്കുള്ള സമ്മതം(ആവശ്യമാണ്)

ഇപ്പോഴും ഫയലിലാണ്

വീണ്ടും ഒപ്പിടേണ്ടതുണ്ട്

തൊഴിൽ വിവരങ്ങൾ

തൊഴിലുടമ(ആവശ്യമാണ്)

തൊഴില് പേര്(ആവശ്യമാണ്)

തൊഴിലുടമ സബ്‌സ്‌ക്രൈബർ കമ്പനി(ആവശ്യമാണ്)

അന്തിമ സമ്മതവും ഒപ്പും

അപ്പോയിന്റ്മെന്റ് ഓർമ്മപ്പെടുത്തലുകൾ(ആവശ്യമാണ്)

ഫോൺ

ഇമെയിൽ

ടെക്സ്റ്റ്

മാർക്കറ്റിംഗ് കമ്മ്യൂണിക്കേഷൻസ്(ആവശ്യമാണ്)

അഡ്മിനിസ്ട്രേറ്റീവ് അലേർട്ടുകൾ, പുതിയ സേവനങ്ങൾ, രീതികൾ, ലൊക്കേഷനുകൾ, പരിശീലനത്തെക്കുറിച്ചുള്ള അപ്‌ഡേറ്റുകൾ

ഫോൺ

ഇമെയിൽ

ടെക്സ്റ്റ്

ടിആർടി സമ്മതപത്രം

HRT ഇൻഫോർമഡ് കൺസെന്റ് ഫോം

ഞാൻ കൺസെന്റ് ടു ട്രീറ്റ് ഫോം വായിച്ച് അംഗീകരിച്ചു.(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഞാൻ കൺസെന്റ് ടു ട്രീറ്റ് ഫോം വായിച്ച് അംഗീകരിച്ചു.(ആവശ്യമാണ്)

ട്രീറ്റ്മെന്റ് ഫോമിലേക്കുള്ള സമ്മതം കാണുക

HIPAA അംഗീകാരം / സ്വകാര്യതാ നടപടികളുടെ അറിയിപ്പ് ഞാൻ വായിച്ച് അംഗീകരിച്ചു.(ആവശ്യമാണ്)

HIPAA അംഗീകാരം / സ്വകാര്യതാ നടപടികളുടെ അറിയിപ്പ് കാണുക

ടിആർടി സമ്മത ഫോമും എച്ച്ആർടി ഇൻഫോർമഡ് സമ്മത ഫോമും ഞാൻ വായിച്ച് അംഗീകരിച്ചു.(ആവശ്യമാണ്)

ടിആർടി സമ്മത ഫോം കാണുക എച്ച്ആർടി അറിയിച്ച സമ്മത ഫോം കാണുക

ടിആർടി കൺസെന്റ് ഫോമും എച്ച്ആർടി ഇൻഫോർഡ് കൺസെന്റ് ഫോമും ഞാൻ വായിച്ച് സമ്മതിക്കുന്നു.(ആവശ്യമാണ്)

അതെ

ഭാവിയിലെ ഫോമുകൾക്കായി ഈ ഉപകരണത്തിലെ എന്റെ കോൺടാക്റ്റ് വിവരങ്ങൾ ഓർമ്മിക്കുക.

ഈ ബോക്സിൽ ചെക്ക് മാർക്കിടുന്നതിലൂടെ, എന്റെ പേര്, ഇമെയിൽ വിലാസം, ഫോൺ നമ്പർ, മെയിലിംഗ് വിലാസം എന്നിവ ഈ ഉപകരണത്തിലെ ഒരു കുക്കിയിൽ ഒരു വർഷം വരെ സംരക്ഷിക്കാൻ ഈ വെബ്‌സൈറ്റിനെ അനുവദിക്കുന്നതിന് ഞാൻ സമ്മതിക്കുന്നു. ഞാൻ ഈ ബോക്സിൽ ചെക്ക് മാർക്കിടുന്നില്ലെങ്കിൽ, ഭാവി സന്ദർശനങ്ങൾക്കായി എന്റെ വിവരങ്ങൾ സംരക്ഷിക്കപ്പെടില്ല.

ഈ ബോക്സ് ചെക്ക് ചെയ്യുന്നതിലൂടെ താഴെയുള്ള പ്രസ്താവനയോട് ഞാൻ യോജിക്കുന്നു(ആവശ്യമാണ്)

ടെക്സ്റ്റ് തിരഞ്ഞെടുക്കുന്നതിലൂടെ, നൽകിയിരിക്കുന്ന നമ്പറിൽ മാഡിസൺ മെഡിക്കൽ ആൻഡ് സ്പോർട്ട് റീഹാബിലിറ്റേഷൻ എൽഎൽസിയിൽ നിന്ന് അപ്പോയിന്റ്മെന്റ് റിമൈൻഡറുകൾ, അഡ്മിനിസ്ട്രേറ്റീവ് അലേർട്ടുകൾ എന്നിവയുൾപ്പെടെയുള്ള വിവരദായക ടെക്സ്റ്റ് സന്ദേശങ്ങൾ സ്വീകരിക്കാൻ നിങ്ങൾ സമ്മതിക്കുന്നു. വാങ്ങുന്നതിന് സമ്മതം ഒരു വ്യവസ്ഥയല്ല. സന്ദേശ, ഡാറ്റ നിരക്കുകൾ ബാധകമായേക്കാം. സന്ദേശ ആവൃത്തി വ്യത്യാസപ്പെടാം. സഹായത്തിന് HELP എന്ന് മറുപടി നൽകുക. അൺസബ്‌സ്‌ക്രൈബുചെയ്യാൻ STOP എന്ന് മറുപടി നൽകുക.

രോഗിയുടെ ഒപ്പ്(ആവശ്യമാണ്)

തീയതി

കൈറോപ്രാക്റ്റിക് കെയർ

കൈറോപ്രാക്റ്റിക് കെയർ

വേദന മാനേജ്മെന്റ്

വേദന മാനേജ്മെന്റ്

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി

അക്യൂപങ്ചർ

അക്യൂപങ്ചർ

പോഡിയാട്രി

പോഡിയാട്രി

IV തെറാപ്പിയും ഇൻഫ്യൂഷനുകളും

IV തെറാപ്പിയും ഇൻഫ്യൂഷനുകളും

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ

റീജനറേറ്റീവ് മെഡിസിൻ

റീജനറേറ്റീവ് മെഡിസിൻ

അലർജിയും SLIT-ഉം

അലർജിയും SLIT-ഉം

ഭാരോദ്വഹനം മാനേജ്മെന്റ്

ഭാരോദ്വഹനം മാനേജ്മെന്റ്

സ്ലീപ്പ് സ്റ്റഡീസ്

സ്ലീപ്പ് സ്റ്റഡീസ്

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി

വ്യക്തിപരമായ അപമാനം

വ്യക്തിപരമായ അപമാനം

വർക്കേഴ്സ് കോംപ്

വർക്കേഴ്സ് കോംപ്

കൈറോപ്രാക്റ്റിക് കെയർ

കൈറോപ്രാക്റ്റിക് കെയർ

വേദന മാനേജ്മെന്റ്

വേദന മാനേജ്മെന്റ്

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി

അക്യൂപങ്ചർ

അക്യൂപങ്ചർ

പോഡിയാട്രി

പോഡിയാട്രി

IV തെറാപ്പിയും ഇൻഫ്യൂഷനുകളും

IV തെറാപ്പിയും ഇൻഫ്യൂഷനുകളും

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ

റീജനറേറ്റീവ് മെഡിസിൻ

റീജനറേറ്റീവ് മെഡിസിൻ

അലർജിയും SLIT-ഉം

അലർജിയും SLIT-ഉം

ഭാരോദ്വഹനം മാനേജ്മെന്റ്

ഭാരോദ്വഹനം മാനേജ്മെന്റ്

സ്ലീപ്പ് സ്റ്റഡീസ്

സ്ലീപ്പ് സ്റ്റഡീസ്

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി

വ്യക്തിപരമായ അപമാനം

വ്യക്തിപരമായ അപമാനം

വർക്കേഴ്സ് കോംപ്

വർക്കേഴ്സ് കോംപ്

കൈറോപ്രാക്റ്റിക് കെയർ

കൈറോപ്രാക്റ്റിക് കെയർ

വേദന മാനേജ്മെന്റ്

വേദന മാനേജ്മെന്റ്

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി

ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി

അക്യൂപങ്ചർ

അക്യൂപങ്ചർ

പോഡിയാട്രി

പോഡിയാട്രി

IV തെറാപ്പിയും ഇൻഫ്യൂഷനുകളും

IV തെറാപ്പിയും ഇൻഫ്യൂഷനുകളും

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ

ഹോർമോൺ ഒപ്റ്റിമൈസേഷൻ

റീജനറേറ്റീവ് മെഡിസിൻ

റീജനറേറ്റീവ് മെഡിസിൻ

അലർജിയും SLIT-ഉം

അലർജിയും SLIT-ഉം

ഭാരോദ്വഹനം മാനേജ്മെന്റ്

ഭാരോദ്വഹനം മാനേജ്മെന്റ്

സ്ലീപ്പ് സ്റ്റഡീസ്

സ്ലീപ്പ് സ്റ്റഡീസ്

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി

അത്‌ലറ്റിക് റിക്കവറി